重癥監(jiān)護(hù)室慢性阻塞性肺病患者并發(fā)真菌感染的高危因素分析

張德振

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是內(nèi)科呼吸系統(tǒng)慢性疾病.為內(nèi)科常見病，是一種具有氣道受限特征的的疾病，氣流受限不完全可逆，通常呈進(jìn)行性發(fā)展間斷加重為特點(diǎn)。由于病程較長(zhǎng)患者發(fā)作時(shí)病情危重，多需進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)。近年來(lái)深部真菌感染率呈持續(xù)上升趨勢(shì)，肺部真菌感染居所有內(nèi)臟真菌感染的首位，占院內(nèi)獲得性肺炎的10% ～15%，以慢性阻塞性肺疾病多見［1］。為了能夠減少慢性阻塞性肺病患者并發(fā)真菌感染，我們對(duì)其高危因素進(jìn)行分析，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月至2011年3月重癥監(jiān)護(hù)室COPD急性加重期發(fā)生真菌感染36例(真菌感染組)，其中男20例，女16例，年齡41～84歲，平均73.8歲;隨機(jī)選取同期住院的COPD急性加重期未發(fā)生真菌感染(非真菌感染組)56例，其中男36例，女20例。所有病例均符合西醫(yī)診斷參照(慢性阻塞性肺疾病診治規(guī)范)有關(guān)慢性阻塞性肺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。

1.2 方法

1.2.1 檢測(cè)方法 血、尿、糞、痰、體液及穿刺液中提取標(biāo)本進(jìn)行真菌培養(yǎng)陽(yáng)性。痰液標(biāo)本收集，患者先用5%碳酸氫鈉含漱口數(shù)次，然后清水漱口，用力深咳，第2口深部痰放入無(wú)菌器皿內(nèi)，1 h內(nèi)送檢。對(duì)于氣管插管或氣管切開的患者則用吸痰管吸痰后。剪去吸痰管前端，留痰送檢。診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2001年中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》

1.2.2 觀察內(nèi)容 對(duì)真菌感染組進(jìn)行感染部位、感染真菌種類進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并計(jì)算構(gòu)成。觀察真菌感染組與非真菌感染組高危因素進(jìn)行對(duì)比分析。

1.3 治療 明確診斷真菌性肺炎后，在原發(fā)病治療、支持、對(duì)癥基礎(chǔ)上，立即根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選用氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素B抗真菌治療，療程2～4周，對(duì)混合感染者據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇使用抗生素治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用t檢驗(yàn)處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 真菌感染狀況 對(duì)真菌感染組36例進(jìn)行感染部位、感染真菌種類進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并計(jì)算構(gòu)成，具體見表1。

表1 真菌感染狀況(例，%)

2.2 高危因素 對(duì)真菌感染組與非真菌感染組高危因素進(jìn)行對(duì)比分析，具體見表2。

3 討論

真菌是人體正常菌群的組成部分，在自然界廣泛分布。依其形態(tài)有酵母菌、霉菌，雙相菌三大類。根據(jù)來(lái)源不同分為內(nèi)生性真菌和外源性真菌。真菌是機(jī)會(huì)感染菌，多種因素導(dǎo)致并發(fā)真菌感染。慢性阻塞性肺并發(fā)真菌感染診斷:有易患因素者，如高齡患者，入院前長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素及糖皮質(zhì)激素，行有創(chuàng)操作、或合并有糖尿病等;入院后經(jīng)規(guī)范治療病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)或反而加重;體溫持續(xù)不退或退后復(fù)發(fā)，或熱退后反而惡化者;持續(xù)咳喘、咳白色黏稠痰。有時(shí)呈拉絲樣痰，口腔潰瘍，白斑，持續(xù)存在干、濕性噦音;痰及體液培養(yǎng)有真菌生長(zhǎng)。慢性阻塞性肺疾病并發(fā)肺心病，心肺功能失代償，引起肺血管床減少及缺氧致肺功能脈痙攣血管重塑，支氣管黏膜充血，水腫及纖毛運(yùn)動(dòng)障礙，管腔內(nèi)分泌物排泄物不暢，生理氣道整體防御功能降低［3］，并有一些寄生菌的存在。

表2 并發(fā)真菌感染的高危因素

由于患者多為高齡患者，長(zhǎng)期反復(fù)感染，肺功能毀損，慢性消耗，營(yíng)養(yǎng)不良，免疫功能低下，機(jī)體抗病能力下降，修復(fù)能力不足，隨著年齡的增大，正常寄生在口咽部的真菌得以蔓延至身體其他部位造成真菌感染。且老年腎臟濾過(guò)功能下降，易造成腎臟排泄的抗生素在體內(nèi)蓄積，導(dǎo)致菌群失調(diào)，發(fā)生真菌感染的機(jī)會(huì)也增多。長(zhǎng)期大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素抑制機(jī)體細(xì)胞免疫和體液免疫，抑制炎癥反應(yīng)，使白細(xì)胞吞噬功能下降，可以造成機(jī)體免疫力下降，促進(jìn)感染擴(kuò)散，更容易繼發(fā)真菌感染。大量長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素，導(dǎo)致中性粒細(xì)胞釋放過(guò)氧化物減少，不能有效地破壞菌絲細(xì)胞壁及DNA，體內(nèi)敏感菌株被殺死或抑制，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)的菌群紊亂［4］，二重感染，真菌得以繁殖，使用抗生素越長(zhǎng)，種類越多，真菌感染率越高。侵襲性檢查治療是常常導(dǎo)致真菌感染的重要因素［5］，由于慢性阻塞性肺需要進(jìn)行氣管插管、氣管切開、機(jī)械通氣、導(dǎo)尿等侵襲性檢查治療將真菌帶入機(jī)體深部導(dǎo)致器官組織的感染［6］。

總之，慢性阻塞性肺病應(yīng)合理使用抗生素及糖皮質(zhì)激素.減少不必要的侵襲性檢查治療，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，改善胃腸道微生物環(huán)境，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)以預(yù)防醫(yī)源性感染。

［1］ 錢小順，朱元鈺，徐文兵，等.127倒肺部真菌感染的臨床分析.中華結(jié)核和呼吸雜志，2002，23(7):417.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).慢性阻塞性肺疾病診治指南.中華實(shí)用結(jié)核和呼吸雜志，2002，25(8):453.

［3］ 李裕華，劉啟榮.COPD患者繼發(fā)真菌感染49例報(bào)告.臨床肺科雜志，2003，8(5):4-40.

［4］ 盧建平，張翊.醫(yī)院內(nèi)真菌感染臨床分析.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2004，14(3):344-346.

［5］ 李柏成，尹霞.腦卒中合并醫(yī)源真菌性肺炎32例危險(xiǎn)因素及愈后分析.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2005，25(6):551.

［6］ 場(chǎng)兵樣.肺部真菌感染的診斷.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2003，23(6):331-333.