產科實施子宮切除術26例臨床分析

劉 華

湖北省宜城市人民醫院婦產科，湖北宜城 441400

本研究對筆者所在醫院1995～2010年收治的26例因產科并發癥做子宮切除的患者進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1995～2010 年筆者所在醫院共收治因產科并發癥而實施子宮切除患者26例，年齡20～38歲，平均（28.6±3.1）歲；初產婦12例，經產婦14例。其中11例由外院轉入（胎盤早剝3例、前置胎盤2例、胎盤植入2例、子宮破裂3例、子宮內翻1例、 子宮收縮乏力1例、子宮切口感染1例）。出血量最少1 600 mL，多達4 200 mL，平均2 500 mL。其中16例出現休克癥狀，26例中21例給予輸血治療，最多1例輸血4 200 mL。26例患者中有25例做子宮次全切除，1例做全子宮切除，24例患者痊愈出院，2例死亡（子宮內翻1例、羊水栓塞1例）。

1.2 病因與誘因

3例前置胎盤患者中2例為雙胎合并妊娠高血壓疾病，1例有5次人流史；胎盤早剝5例中3例為子癇前期，1例為性生活所致，1例為外傷所致；胎盤植入4例中均有5次以上孕產史；子宮破裂3例中，1例為產時催產素濫用，無指征過量使用；1例為使用米索前列醇過量；1例因頭盆不稱，陰道胎吸助產所致；子宮切口感染1例，系因剖宮產切口過低，產后20余天反復陰道出血多次，經髂內動脈栓塞無效而行子宮切除。3例多發性子宮肌瘤均為剖宮產時肌瘤多、大，子宮失去形態，出血量大，肌瘤剔除困難而切除子宮；1例子宮腺肌癥合并子宮收縮乏力出血多；1例孕足月合并重癥肝炎；1例子宮內翻系私人非法接生；2例羊水栓塞均為經產婦。

2 結果

患者分娩方式、出血量、子宮切除發生率情況見表1。

3 討論

3.1 產科子宮切除的手術指征

產科子宮切除是臨床上用于嚴重產后出血，為挽救孕產婦生命而被迫采取的治療手段，它往往是孕產婦出血嚴重，經各種方法保守治療無效而做出的決定[1]。因為產后出血是產科常見而且嚴重的并發癥，目前仍是導致孕產婦死亡的主要原因，且為首位原因[2]。產科子宮切除的患者均是年輕女性，有的為初產婦，且產婦往往因并發癥致新生兒狀況欠佳，一旦子宮切除則失去生育能力，產婦可能遭受巨大的心理和生理創傷。但是為挽救產婦生命，不能在使用了現有的各種搶救措施無效的情況下一味拖延而失去搶救機會。因此切除子宮需要嚴格掌握手術指征和手術時機。

表1 子宮切除指征

3.2 產科子宮切除術式

本組26例患者中25例采取子宮次全切除，1例采取子宮全切術式，系因子宮切口感染，剖宮產術后20余天，陰道反復大出血多次，經髂內動脈栓塞無效而行子宮全切。術中見子宮切口位置極低，且組織腐脆而施行了子宮全切術。對于產科子宮切除術式各文獻報道不一，但大多數學者主張：為符合婦女生理和心理要求，以子宮次全切除為宜[3]，筆者贊同此觀點。另外前置胎盤或部分胎盤植入宮頸時行子宮全切術[1]。因產科子宮切除多數在急診情況下施行，患者一般情況差，體質虛弱，次全切子宮簡單，快速，出血少，患者術后恢復快。

3.3 產科子宮切除的預防

減少產科子宮切除的發生，首先產前要積極預防，治療產科的嚴重并發癥。重視產后出血處理新技術和新措施的臨床推廣應用[1]。這與各級醫療保健機構孕期保健宣傳及治療密切相關。重視產檢及孕期衛生知識的宣傳，積極治療妊娠高血壓疾病，妊娠合并肝臟疾病，瘢痕子宮等高危妊娠疾病；計劃懷孕前做好避孕措施，盡量減少人工流產等宮腔操作次數，以免以后妊娠時前置胎盤、胎盤植入等并發癥的發生；孕晚期避免性生活。本研究1例20歲初產婦，因孕足月性生活致胎盤早剝，又耽擱20 h入院，入院后即行手術，術中發現子宮、雙附件、闊韌帶均卒中，被迫行子宮+附件切除，教訓沉痛。本組1例子宮破裂系瘢痕子宮孕39周臨產破裂，入院時已經休克，立即手術，盡全力搶救成功。另外，提高產時診治水平亦可減少產科子宮切除的發生。本組3例子宮破裂均與陰道分娩處理不當有關：1例在當地使用催產素過量致子宮破裂；1例在外院因頭盆不稱未及時剖宮產而行陰道胎吸助產發生子宮破裂；另1例子宮破裂系因足月死胎引產，陰道上米索前列醇200μg，僅考慮不用顧及胎兒情況，而忽視宮縮過強亦可導致子宮破裂而釀成悲劇。本組1例子宮內翻患者雖然切除了子宮仍未搶救成功導致死亡，系非法接生、產后處理不當，致子宮內翻送入醫院，終因失血過多失去搶救機會。嚴格掌握剖宮產適應證，降低剖宮產率，提高手術質量，切口位置適度，切口縫合不宜過緊或過密，以免影響血液循環，造成子宮切口感染，致切口愈合不良，裂開而大出血。適時應用B-Lynch縫合術對控制嚴重產后出血減少急診子宮切除起到一定作用[4]。B-Lynch縫合術系一種新的產后流血止血方法，部分可免于急癥子宮切除[5-7]。筆者使用B-Lynch縫合術治療剖宮產時大出血4例均獲得成功。

[1]中華醫學會婦產科學分會產科學組.產后出血預防與處理指南（草案）[J].中華婦產科雜志，2009，44（7）：554.

[2]楊慧霞.重視產后出血的預防與處理[J].中華婦產科雜志，2009，44（7）：481.

[3]姚天一.150例產科急癥子宮切除術臨床分析[J].實用婦產科雜志，1989，4（5）：83.

[4]Dildy GA 3rd.Postpartum hemorrhage:new management options[J].Clin Obstet Gynecol,2002,45(5):330-344.

[5]劉新民.婦產科手術學[M].第3版.北京：人民衛生出版社，2005：968.

[6]周英惠，蔣桂秀，余卉.4種子宮切除術的臨床應用比較[J].廣西醫學，2010，32（10）：1207-1209.

[7]謝莉.應用子宮切除術對產后大出血的應用評價[J].中國當代醫藥，2009，16（5）：162-163.