新生兒呼吸機相關肺炎的病原菌分析

楊介梅 宗小敏 蘇華英

四川省宜賓市第一人民醫院新生兒科,四川宜賓 644000

隨著醫學的發展、呼吸機在新生兒監護病房（newborn intensive care unit，NICU）的廣泛應用，新生兒呼吸機相關性肺炎的發生率越來越高。本研究對筆者所在醫院新生兒科2009年4月～2011年4月收住NICU使用機械通氣治療同時符合呼吸機相關性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)診斷標準的61例患兒的氣道分泌物進行培養和做藥敏試驗，并對這組資料進行研究，以幫助臨床醫生更合理地使用抗生素,減少VAP的發生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將筆者所在醫院2009年4月～2011年4月NICU住院患者中符合VAP診斷標準[1]的61例患兒作為研究對象，機械通氣開始年齡16 min～25 d，胎齡最小28+5周，最大42+2周，產重最小980 g，最大4 150 g，機械通氣時間2～15 d，男47例，女14例，足月兒34例，早產兒27例；通氣持續時間2～4 d有46例，超過4 d有15例。VAP中治愈36例，好轉13例，死亡1例，放棄11例。住院日最短3 d，最長39 d。

1.2 方法

對符合VAP診斷標準的患兒在撤離呼吸機前用無菌吸痰器取深部氣管分泌物做細菌培養，并做藥物敏感試驗。

2 結果

2.1 治療轉歸

VAP 61例，治愈36例，好轉13例，放棄11例，死亡1例。

2.2 通氣持續時間與痰培養結果

通氣持續2～4 d共46例，氣道分泌物培養陽性21例，其陽性率占45.7%；機械通氣時間＞4 d共15例，而氣道分泌物培養陽性則有13例,占86.7%。

2.3 氣道分泌物培養結果

61例VAP中氣道分泌物細菌培養陽性共34例，其中23例為單菌種,11例為混合感染，分離出細菌共有46株，其中革蘭氏陰性桿菌24株，占52.2%，革蘭陽性球菌12株，占26.1%，真菌10株，占21.7%。

2.4 病原菌及藥敏試驗結果（表1～4）

3 討論

VAP是機械通氣的常見并發癥，隨著新生兒監護中心的建立、氣管插管機械通氣技術的廣泛應用，VAP患者越來越多。其發病機制與多種因素有關，包括氣管插管機械通氣時破壞上呼吸道屏障，降低上呼吸道防御功能及重癥患兒全身防御機制受損等。而且機械通氣時間越長，發生VAP的危險性越大。有人統計應用機械通氣后≤4 d為早發性呼吸機相關肺炎，約占25%～30%，而＞4 d為晚發性呼吸機相關肺炎，約占65%～70%[5]。早期VAP是口腔分泌物吸入所致，致病菌是移位菌；晚期VAP多為醫院內常見的致病菌，并多為混合感染[3]，本組患者混合感染11例，多數是機械通氣時間超過4 d的患者，因此在進行機械通氣時應嚴格按照無菌操作技術執行，盡量使用一次性的材料，減少感染的機會。

表1 61例VAP中34例痰培養陽性患兒病原菌情況

表2 常見藥物對新生兒VAP檢菌中主要革蘭氏球菌敏感率分析（%）

表3 常見藥物對新生兒VAP檢菌中主要革蘭氏陰性菌敏感率分析（%）

表4 不同機械通氣時間與細菌培養結果（n）

鄧籌芬等[4]研究表明VAP的病原體以革蘭氏陰性桿菌為主。本組病例呼吸道分泌物細菌培養結果也以革蘭氏陰性桿菌為主，主要包括鮑曼氏不動桿菌、洛非不動桿菌,肺炎克雷伯氏菌等條件致病菌，其次是球菌、真菌。這可能是因為下呼吸道的定植主要是革蘭陰性菌。楊立穎等[6]研究表明，對革蘭陰性桿菌敏感的藥物主要是亞胺培南，本研究細菌培養藥敏結果示革蘭氏陰性桿菌對亞胺硫霉素較敏感，與其基本相符。其中肺炎克雷伯氏菌多為ESBL，對常用抗菌藥的耐藥率高于同類菌。分析原因可能是因為大量使用如第3代頭孢菌素為代表的廣譜抗生素。本組病例產ESBL菌株對碳青霉烯類和喹諾酮類抗生素敏感。對新生兒而言，碳青霉烯類為產ESBL菌株的首選。本研究結果顯示革蘭氏陽性球菌對頭胞菌素類多有耐藥，而對萬古霉素敏感，其次是四環素、復方新諾明。目前未發現1例球菌對萬古霉素毒耐藥，故對于葡萄球菌屬，萬古霉素應是首選。該藥用于新生兒耐藥葡萄球菌安全，有效，未出現嚴重耳聾、腎功能障礙等毒性。錢燕等[2]報道新生兒VAP病原菌對大多數第3代頭孢菌素不敏感，與本組資料的藥敏結果相似。另外本次回顧性研究發現有10例真菌感染，這可能與新生兒抵抗力低以及抗生素的應用有關。綜上所述，應盡量避免預防性使用抗生素，更應避免無根據的使用抗生素并隨意將抗生素升級，以降低VAP的細菌耐藥率。

本研究結果還表明通氣時間越長，發生感染的機率越高，氣道分泌物細菌培養陽性率越高，因此應積極治療原發疾病，盡快改善通氣，盡早停用呼吸機，減少VAP的發生。

[1]陳少華，黃鵬.新生兒呼吸機相關肺炎的臨床研究[J].中華醫院感染學雜志，2005，15（1）：44-46.

[2]錢燕，張姿英，揚錦紅.新生兒呼吸機相關性肺炎病原菌檢測及藥敏分析[J].中國實用兒科雜志，2000，15（6）：353-354.

[3]朱宏斌，張鳳仙.新生兒呼吸機相關肺炎常見病原菌分布及耐藥性監測[J].兒科藥學雜志，2005，11（1）：29-30.

[4]鄧籌芬，吳玉宇，鐘紅磊，等.新生兒呼吸機相關性肺炎的高危因素和防治[J].中國實用兒科雜志，2006，21（4）：283-285.

[5]李振華.重癥監護病房患者呼吸道感染相關因素及防治[J].醫師進修雜志 ,2000，23（1）：3-4.

[6]楊立穎，張巍.新生兒呼吸機相關性肺炎的病原菌分析[J].現代中西醫結合雜志，2010，19（35）：4581-4582.