靜脈輸液港的臨床應(yīng)用與并發(fā)癥處理

周劼

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，廣西 南寧 530021)

靜脈輸液港的臨床應(yīng)用與并發(fā)癥處理

周劼

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，廣西 南寧 530021)

靜脈輸液港 并發(fā)癥 護(hù)理

植入式靜脈輸液港（Implantable venous access port，IVAP)簡稱輸液港，主要由注射座和硅膠導(dǎo)管兩部分組成，可完全植入體內(nèi)長期留置，為長期輸液治療及化療病人提供可靠安全的預(yù)留靜脈通路，減少了反復(fù)靜脈穿刺給病人帶來的痛苦，大大提高了患者的生活質(zhì)量，減少了護(hù)士的工作量和難度。筆者從臨床應(yīng)用，尤其是并發(fā)癥方面對(duì)IVAP進(jìn)行綜述。

1 適應(yīng)證與禁忌癥

1.1 適應(yīng)證 （1)需要長期或重復(fù)輸液的病人；（2)需要長期輸血、抽血；（3)完全胃腸外營養(yǎng)液等。

1.2 禁忌癥 （1)任何確診或疑似感染、菌血癥或敗血癥；（2)病人體質(zhì)體形不適合IVAP的尺寸；（3)病人確診或疑似對(duì)輸液港材料過敏；（4)嚴(yán)重的肺栓塞疾病；（5)預(yù)穿刺部位曾經(jīng)放射治療；（6)預(yù)插管部位有血栓形成的跡象或曾行外科手術(shù)，或有外傷史；（7)有凝血功能障礙，上腔靜脈壓迫綜合征者。

2 并發(fā)癥

IVAP并發(fā)癥包括手術(shù)時(shí)并發(fā)癥和術(shù)后并發(fā)癥。前者包括氣胸、血胸、誤穿刺入動(dòng)脈等，需手術(shù)醫(yī)師仔細(xì)操作。術(shù)后并發(fā)癥包括出血、導(dǎo)管移位、扭曲、脫落及破壞、局部或全身感染、血栓形成、導(dǎo)管阻塞、回抽障礙、漏液損傷、纖維蛋白鞘形成和導(dǎo)管夾閉綜合征等，本文著重討論術(shù)后并發(fā)癥。

2.1 出血 出血后容易形成局部血腫，一般在植入后24 h內(nèi)形成，局部可見明顯的腫脹，肉眼可見皮膚顏色呈青紫色，患者感覺局部有緊繃感。如局部出現(xiàn)血腫，給予沙袋壓迫數(shù)天后可自行吸收，可繼續(xù)使用輸液港。護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)患者不可使用上肢進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)，教會(huì)患者用鏡子等輔助用具觀察局部有無血腫形成。

2.2 感染 感染是常見的并發(fā)癥之一，但與外周靜脈置管相比，發(fā)生率明顯低于后者。可分為局部感染和系統(tǒng)性感染（導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，CRBI)。局部感染又分為出口處感染及囊袋感染。出口處感染指皮膚傷口處感染或留置針穿刺部位感染，一般有疼痛、紅腫、局部硬化等表現(xiàn)，大部分是由葡萄球菌感染所致，治療上包括局部消毒及更換敷料，適當(dāng)使用抗生素，其對(duì)部分患者有效而不需要拔出導(dǎo)管。囊袋感染是由于輸液港置于皮下組織，使囊袋局部皮膚彈性減弱，皮下組織血液循環(huán)減慢，并因反復(fù)的穿刺及化療藥物的不良反應(yīng)，導(dǎo)致患者機(jī)體免疫力下降，微生物通過穿刺針移位至輸液座周圍皮袋。主要表現(xiàn)為輸液座周圍皮膚硬化、疼痛、紅腫，多伴有周圍軟組織蜂窩織炎或全身感染癥狀，部分患者可自囊袋處抽出膿液，行局部傷口護(hù)理及全身性抗感染治療［1］。

如出現(xiàn)原因不明的敗血癥，則提示有CRBI。CRBI發(fā)生幾率較低，據(jù)報(bào)道［2］為3.6%（每100根導(dǎo)管)和0.1%（每1 000根導(dǎo)管置留日)，但仍占醫(yī)院感染的60%以上［3］。其發(fā)病機(jī)制有多種假說，如穿刺部位、導(dǎo)管的污染及遠(yuǎn)處部位引起的血源性裝置污染等。Olive等［4］認(rèn)為，導(dǎo)管的污染是CRBI的起源，Salgado等［5］的研究發(fā)現(xiàn)，左側(cè)導(dǎo)管感染發(fā)生率明顯高于右側(cè)導(dǎo)管感染發(fā)生率。CRBI診斷標(biāo)準(zhǔn)：中心靜脈置管患者，至少有1份經(jīng)皮穿刺抽取血培養(yǎng)為陽性，同時(shí)伴有感染癥狀，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)等，除血管內(nèi)導(dǎo)管外，無其他明確感染灶。另外，從中心靜脈導(dǎo)管、外周靜脈同時(shí)抽血送細(xì)菌定量培養(yǎng)，兩者細(xì)菌濃度比例超過5∶1。

嚴(yán)格的無菌操作和認(rèn)真的護(hù)理可減少感染發(fā)生幾率［6］。發(fā)生感染后可通過靜脈使用抗生素7～12 d，其成功率達(dá)78%～86%，除全身應(yīng)用抗生素外，近年來采用了抗生素鎖（Antibiotic Lock)技術(shù)（高濃度抗生素封閉導(dǎo)管，從而達(dá)到殺滅細(xì)菌)［7］。通過輸液港及外周靜脈分別抽血行細(xì)菌培養(yǎng)，最常見的致病細(xì)菌是葡萄球菌，使用抗生素治療3 d但癥狀無明顯改善或持續(xù)菌血癥者，如靜脈港可被其他靜脈通道取代，則應(yīng)該及時(shí)取出靜脈港。如需盡量保持靜脈港使用，可通過本裝置輸注抗生素。經(jīng)系統(tǒng)的抗生素治療后，患者癥狀有惡化趨勢(shì)時(shí)，應(yīng)考慮拔出裝置。

2.3 導(dǎo)管堵塞 導(dǎo)管堵塞是導(dǎo)管長期留置過程中最常見的非感染性并發(fā)癥，發(fā)生率為1.9%～8%，可分為血栓性和非血栓性。非血栓性主要是機(jī)械性因素或沉積物形成，占導(dǎo)管堵塞的42%。如未經(jīng)處理即輸注腸外營養(yǎng)物質(zhì)和藥物，以及來自于輸液港底座、硅膠膜及從穿刺處進(jìn)入導(dǎo)管的皮下組織小顆粒物質(zhì)形成沉積物，隨著導(dǎo)管應(yīng)用時(shí)間的延長，沉積物越多，最終導(dǎo)致非血栓性導(dǎo)管堵塞。血栓性導(dǎo)管堵塞又分為腔內(nèi)血栓、導(dǎo)管頂端血栓和纖維素鞘，主要表現(xiàn)為導(dǎo)管輸液不暢及合并回抽障礙，或輸液泵報(bào)警。導(dǎo)管血栓的處理分為一線和二線方案，前者依次為壓力性沖管、血栓溶解酶灌注溶解和機(jī)械性取栓，后者則為取管。其中壓力性沖管以10 ml注射器較佳，因其在沖管壓力和容量間能取得較好的平衡。用血栓溶解酶溶栓時(shí)，以尿激酶和組織源性纖溶酶應(yīng)用較多［8］。

2.4 回抽障礙 回抽障礙指輸液通暢但不能回抽血液，一般原因是導(dǎo)管末端纖維蛋白鞘形成，起到單向活瓣作用，也可能由于回抽時(shí)使導(dǎo)管末端側(cè)壁孔緊貼血管壁所致。可通過Tredelenburg體位、生理鹽水沖管或輸注纖溶藥物緩解［8－9］。

2.5 血栓形成 回顧性研究結(jié)果顯示，IVAP并發(fā)血栓形成的幾率為12%～64%［10］，主要發(fā)生在導(dǎo)管進(jìn)入靜脈血管處或?qū)Ч芘c靜脈壁持續(xù)接觸部位。但30%～70%的病人無臨床癥狀，因此應(yīng)警惕其成為潛在的感染灶或脫落造成的肺栓塞。患者在穿刺側(cè)出現(xiàn)紅、腫、疼痛及肩部、胸骨后疼痛，輸注速度變慢時(shí)，需懷疑血栓形成，可利用彩色多普勒和靜脈造影證實(shí)。目前尚沒有確定治療本并發(fā)癥的最佳方法，但大多認(rèn)為需要抗凝治療，必要時(shí)使用尿激酶溶栓，溶栓治療后經(jīng)彩色多譜勒超聲檢查患側(cè)腋靜脈及鎖骨下靜脈再通后，重新使用該輸液港進(jìn)行輸液等治療。護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者置管側(cè)肢體有無腫脹、酸痛、皮溫增高、皮膚顏色變化及測(cè)量臂圍并記錄。如證實(shí)為血栓形成，應(yīng)抬高患肢，避免置管側(cè)肢體重體力活動(dòng)，行相關(guān)檢查了解血栓形成情況，予溶栓治療［11］。而對(duì)于是否需要使用預(yù)防性的抗凝治療，眾多學(xué)者也進(jìn)行了研究，其中包括各種前瞻性、回顧性以及各種臨床實(shí)驗(yàn)研究方法［12－13］。研究結(jié)果顯示，常規(guī)的預(yù)防性使用抗凝治療并不能減少血栓形成的幾率，因此并不推薦預(yù)防性常規(guī)抗凝。

2.6 導(dǎo)管移位、扭曲、脫落及破壞 導(dǎo)管移位及扭曲可導(dǎo)致管腔不通，通過胸片可以協(xié)助診斷，一旦發(fā)生，需根據(jù)導(dǎo)管阻塞程度決定是否拔出輸液港裝置。導(dǎo)管脫落發(fā)生很罕見，大多是由于沖管時(shí)使用小型號(hào)的注射器，沖管時(shí)應(yīng)用10 ml以上注射器緩慢進(jìn)行，因?yàn)檩^小的注射器會(huì)產(chǎn)生較大的壓力，增加了導(dǎo)管脫落或者破裂的危險(xiǎn)。當(dāng)確認(rèn)注射針頭位于輸液座內(nèi)，在鹽水沖管后注射部位出現(xiàn)疼痛的腫脹，則需要拍胸片，排除導(dǎo)管脫落的可能［8］。

2.7 漏液損傷 漏出可由以下原因引起：（1)導(dǎo)管阻塞，使藥物進(jìn)入周圍組織；（2)導(dǎo)管損壞、斷裂，輸液座及導(dǎo)管接口斷開，導(dǎo)管末端移位；（3)針頭脫落，尤其是在長時(shí)間輸液或使用非配套的穿刺針。如果輸液座被置入在活動(dòng)的肌肉組織中，肩部及上臂的運(yùn)動(dòng)可能會(huì)使穿刺針脫出輸液座，導(dǎo)致漏液，因此在選擇輸液座植入位置時(shí)，應(yīng)避開活動(dòng)度大的肌肉組織。除此之外，輸液座表面疏松組織過多，也會(huì)使穿刺針難以固定。如果硅膠膜因反復(fù)不正規(guī)穿刺出現(xiàn)損傷.藥物會(huì)因?yàn)閴毫Χ┏觥Ｓ捎诨熕幬锫┏龅奈：艽螅斪r(shí)應(yīng)由操作熟練的護(hù)士進(jìn)行。輸注化療藥前應(yīng)確定回抽血無阻力。使用生理鹽水沖管時(shí)應(yīng)密切注意輸液座部位軟組織是否有輕度的腫脹，詢問患者是否有燒灼感、疼痛、麻木、瘙癢等不適。由于漏液癥狀如發(fā)熱、紅腫及皮下結(jié)節(jié)等可以在輸液后幾天出現(xiàn)，不要忽略患者的一些模糊不適感。懷疑發(fā)生漏液時(shí)應(yīng)立即停止輸液，然后行胸片檢查，胸片未發(fā)現(xiàn)異常時(shí)，考慮行導(dǎo)管造影術(shù)，以探查是否有纖維蛋白鞘形成、導(dǎo)管斷裂、導(dǎo)管脫落等并發(fā)癥。一旦發(fā)生漏液損傷，應(yīng)立即停止輸液，回抽3～5 ml血。局部注射相應(yīng)的解毒藥物。用生理鹽水沖洗局部，可有效預(yù)防皮膚及軟組織壞死。冷敷和類固醇軟膏涂抹可減輕炎癥程度及縮小炎癥范圍。如漏液造成嚴(yán)重后果，如局部潰瘍、組織壞死等，需考慮手術(shù)治療［8］。

2.8 導(dǎo)管夾閉綜合征 又稱Pinch-off綜合征，是導(dǎo)管經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺置管時(shí)進(jìn)入第一肋骨和鎖骨之間狹小間隙，受第一肋骨和鎖骨擠壓而產(chǎn)生狹窄或夾閉而影響輸液，是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，只發(fā)生在經(jīng)鎖骨下靜脈置管的患者［14－15］，發(fā)生率為80%［16］，嚴(yán)重時(shí)可致導(dǎo)管破損或斷裂，出現(xiàn)導(dǎo)管斷裂的平均時(shí)間為6.7個(gè)月。其主要表現(xiàn)：抽血困難，沖管或輸液時(shí)有阻力，且與患者體位有關(guān)；置管側(cè)肩部后旋或手臂上舉時(shí)輸液通暢，肩部自然放松時(shí)輸液不暢。除臨床癥狀外，還需通過胸部攝片輔助診斷，拍片的體位非常關(guān)鍵，患者應(yīng)處于直立位，雙上肢自然下垂于身體兩側(cè)，不可聳肩或肩部旋前位［17］。

穿刺點(diǎn)位置是夾閉綜合征發(fā)生的重要因素。通常置管時(shí)患者的體位為去枕仰臥、頭低15°～30°。此體位使鎖骨和第一肋骨之間的夾角處于最大打開位，如選擇鎖骨中線內(nèi)側(cè)、靠近肋鎖韌帶進(jìn)行鎖骨下靜脈穿刺，導(dǎo)管易進(jìn)入該夾角。置管后肩部恢復(fù)正常位置，鎖骨與第一肋骨的夾角關(guān)閉而導(dǎo)管受到擠壓。患者日常活動(dòng)時(shí)，此夾角出現(xiàn)開合剪切運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)管反復(fù)受到擠壓摩擦，甚至破損或斷裂。懷疑導(dǎo)管有破損時(shí)需通過導(dǎo)管造影來確定導(dǎo)管的完整性，同時(shí)也可以依據(jù)胸片診斷。其分級(jí)與處理［15］（表1)。

表1 導(dǎo)管夾閉綜合征分級(jí)及處理方式

綜上所述，隨著IVAP使用的逐漸普及，在其使用過程中應(yīng)警惕上述并發(fā)癥的發(fā)生。為減少其發(fā)生，應(yīng)在植入過程中做到：嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則；使用無損傷針，掌握正確的穿刺方法；制定統(tǒng)一的護(hù)理與維護(hù)操作流程；了解藥物配伍禁忌，掌握正確的沖管及封管方法；及時(shí)準(zhǔn)確地觀察潛在并發(fā)癥并處理；加強(qiáng)培訓(xùn)與宣傳教育等。

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Venous port Complication Nursing

周劼（1979－)，女，本科，主管護(hù)師，副護(hù)士長，從事腫瘤科臨床護(hù)理及護(hù)理管理工作

R472.9

C

1002-6975（2011)18-1701-03

2010-12-07)