糖尿病足高危病人早期識別方法研究1)

程道荷,田祝華,李 琳,應 菲,陶 靖,李云霞

糖尿病足(diabetic foot,DF)是指以糖尿病并發的血管、神經病變為基礎,引起足部麻木、疼痛、皮膚潰瘍甚至肢端壞疽等病變的總稱。DF是糖尿病主要的慢性并發癥,也是導致病人致殘、致死的主要原因之一[1]。治療比較困難,預防的關鍵是早期識別有DF高度危險的病人以便加強對其足部護理[2]。國內外對DF篩查方法報道不一,鮮有對篩查方法進行比較分析,本研究旨在探討適合中小醫院DF高危病人早期識別方法。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2008年11月—2009年10月在我院住院的 2型糖尿病病人570例,均符合世界衛生組織(WHO)1999年糖尿病診斷標準。通過臨床檢查(病史、外觀檢查)、周圍神經檢查(壓力覺、震動覺、溫度覺)、手指觸摸足背動脈搏動和多普勒血管檢查,進行DF高危病人篩查,共篩查出DF高危病人249例,其中男140例,女109例,年齡32歲～90歲,平均63歲;病程 2年～22年。

1.2 方法

1.2.1 DF高危病人篩查方法 由糖尿病專科護士(經過安徽省糖尿病專科護士培訓班培訓)根據我院DF篩查表對新入院2型糖尿病病人進行DF高危情況篩查。①臨床檢查:詢問病人有無下肢刺痛、麻木、瘙癢、蟻走感病史;觀察病人足部有無畸形、鷹爪樣趾、足癬及有無皮膚感染。②足周圍神經檢查:采用Semmes Weistein 5.07(10 g)單尼龍絲采取10點檢查法檢查足部保護性感覺,在測量部位施加壓力使尼龍絲彎曲1 cm,測定下一點前應停止2 s～3 s,避免在胼胝處測定。病人僅感覺到8個點或不足8個點,則視為2點以上異常,存在足部感覺缺失。利用128 Hz的音叉測定震動覺,方法是將音叉震動后置于拇指的皮膚,詢問受試者的震動感覺,有感覺為陰性,反之為陽性[3]。③皮膚溫度覺檢查:將冷熱覺測試棒兩頭分別貼于病人足背、足底受試點1 s～2 s,感覺正確為陰性,2點以上感覺錯誤為陽性。④周圍血管檢查:通過觸診捫及足背動脈搏動,減弱或消失為陽性[1]。⑤多普勒檢查:踝動脈/肱動脈血壓比值(ankle brachial index,ABI)了解足部大血管病變,正常值為1.0～1.4,0.8～0.9為輕度缺血,0.5～0.7為中度缺血,<0.5為重度缺血[4]。

1.2.2 DF高危病人入選標準 病人足部皮膚涼,顏色紫褐;麻木、疼痛;足周圍神經檢查感覺遲鈍或喪失;足趾或足的畸形;ABI<0.9;足背動脈搏動減弱或消失,有上述表現中任何一項,并且足部皮膚完整、無開放性病灶的DF 0級(Wagner分級)病人[5]。

1.2.3 分組方法 根據DF篩查記錄表,將通過病史、外觀檢查、周圍神經檢查、手指觸摸足背動脈搏動組合篩查出的DF高危病人作為常規組;對通過病史、外觀檢查、周圍神經檢查、多普勒血管檢查組合篩查出的DF高危病人作為改良組,進行回顧性分析。

1.2.4 統計學方法 用Excel建立數據庫,用百分率等進行統計描述,兩樣本率比較采用正態近似法U檢驗,進行統計學分析,P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同方法篩查結果(見表 1)

表1 不同方法篩查結果比較

2.2 改良法與單個篩查方法對DF高危病人檢出率比較(見表2)

表2 改良法與單個篩查方法對DF高危病人檢出率比較(n=570)

2.3 DF高危病人危險因素 249例病人中,162例(65.1%)存在多個糖尿病足高危因素,87例存在單個糖尿病足高危因素。其中下肢麻木或疼痛、襪套感 159例(63.9%);足部畸形 26例(10.4%);壓力覺陽性63例(25.3%);震動覺陽性16例(6.4%);溫度覺減退72例(28.9%);ABI<0.9者89例(35.7%);足背動脈搏動減弱或消失17例(6.8%)。

2.4 249例DF高危病人伴下肢周圍神經、血管病變情況 249例病人中有自覺癥狀病人159例(63.9%),其中存在下肢周圍神經病變77例(48.2%),下肢血管病變 54例(34.0%),兩種病變共存27例(17.0%);無自覺癥狀病人 90例(36.1%),存在下肢周圍神經病變39例(43.3%),下肢血管病變38例(42.2%),兩種病變共存11例(12.2%)。

3 討論

3.1 DF高危病人早期識別方法 國內采用單一篩查方法報道較少,周軍等[6]使用多普勒超聲計算踝肱壓指數(ankle brachial pressure indices,ABPI)對 DF高危人群進行常規篩查;范慧等[7]用神經電生理檢查糖尿病周圍神經病變(diabetic peripheral polyneuropathy,DPN)報道發生率為62.8%。由于單個篩查方法的局限[8]及大多數病人存在多個危險因素,故大多數學者選用組合篩查法[1-4]。賈曉凡等[8]使用生物感覺定量測試儀、Semmes-Weinstein單絲及 128 Hz分度音叉、癥狀組合篩查DPN,檢出率達66.3%。神經電生理檢查、定量檢測設備對DPN診斷很有價值,但很多中小醫院不具備這些設備和技術,不能常規用于臨床。本研究結果顯示:組合篩查方法中常規組識別率為37.0%,改良組識別率為 43.7%,經統計學處理,差異有統計學意義,改良組優于常規組;改良法與單個篩查方法識別率比較差異有統計學意義,改良法優于單個篩查方法。組合篩查方法,有助于提高識別率[8,9],在本研究中也得以證實。改良方法由臨床檢查(病史、外觀)、周圍神經檢查(壓力覺、振動覺、溫度覺)、多普勒血管檢查的組合篩查,不需要高深的技術和精密的儀器,操作簡便,適合中小醫院作為糖尿病門診、住院病人DF高危病人早期識別的常用有效方法。

3.2 判斷下肢血管病變的方法 從表2中發現,多普勒檢查下肢血管病變識別率為15.6%,手摸足背動脈搏動異常識別率為3.0%,兩種方法比較差異有統計學意義。觸摸足背動脈搏動影響因素很多,不適宜作為判斷下肢血管病變的常用方法;多普勒血管檢查以ABI來了解足部血管缺血情況,是判斷下肢血管病變的有效方法。

3.3 DF高危因素 249例DF高危病人高危因素依次是下肢麻木、疼痛或襪套感等、周圍神經感覺異常、下肢血管缺血、足畸形、足背動脈搏動減弱或消失。其中65.1%的病人存在多個危險因素。與黃潔微等[3]研究結果類似,但不完全相同,這與本研究重點是DF高危病人為Wagner分級0級病人有關。

3.4 糖尿病周圍神經病變和周圍血管病變均為DF病變的基礎 本研究顯示:DF高危病人無論有癥狀還是無癥狀同時伴有周圍神經病變和周圍血管病變的病人低于分別伴有周圍神經病變和周圍血管病變病人。因此,周圍神經檢查不能代替周圍血管檢查,周圍血管檢查不能代替周圍神經檢查。

3.5 多種檢測方法聯合應用,有助于提高DF高危病人的早期識別率 早期DPN并無臨床表現,如果門診僅根據病人的癥狀來診斷,很可能延遲DPN的診斷與早期干預[8]。改良組中90例病人并無癥狀,但其中周圍神經檢查異常39例,ABI<0.9病人38例。因此,除臨床檢查外,下肢周圍神經和多普勒血管檢查聯合應用,有助于提高DF高危病人的早期識別率。

[1]陳玉華,閆紅麗,楊風云.糖尿病足的早期發現及護理干預[J].中國實用神經疾病雜志,2008,11(11):150-151.

[2]李明子,徐靖.糖尿病足高危患者及其足部護理狀況調查[J].中華護理雜志,2007,42(10):879-880.

[3]黃潔微,周佩如,陳偉菊,等.專科護士開展糖尿病足危險因素篩查與護理指導的效果及意義[J].護理學報,2007,14(11):31-33.

[4]魯萍.糖尿病足的預防及護理進展[J].護理研究,2004,18(5A):769-771.

[5]趙曉燕,周志榮,宓桂平.Wagner分級法在糖尿病足護理中的應用[J].全科護理,2009,7(6C):1615-1616.

[6]周軍,張志茹.高危人群糖尿病足的篩查及護理[J].中國實用護理雜志,2007,23(12):21.

[7]范慧,李紅,劉穎慧,等.537例住院2型糖尿病患者周圍神經病變罹患情況及危險因素分析[J].中華內科雜志,2004,43(4):305-306.

[8]賈曉凡,張木勛,郭偉,等.定量感覺檢查對糖尿病周圍神經病變的診斷價值[J].中華物理醫學與康復雜志,2005,27(10):610-612.

[9]Pham H,Armstrong DG,Harvey C,et al.Screening techniques to identify people at high risk for diabetic foot ulceration[J].Diabetes Care,2000,23(5):606-611.