大劑量卡托普利用于部分緩解的腎病綜合征病人的觀察及護理

倪小英

原發性腎病綜合征是腎內科常見疾病之一,臨床上主要表現為“三高一低”(高度水腫、高蛋白尿、高脂血癥及低蛋白血癥),規范使用糖皮質激素是治療該病的首選,聯合個體化的免疫抑制劑治療,可使緩解率提高,但盡管采取多種措施,有部分病人的蛋白尿不能完全緩解,而蛋白尿是判斷腎臟病預后的一個重要指標。在大部分腎小球腎炎病人中有大量蛋白尿的預后差。對經免疫抑制劑治療后部分緩解的腎病綜合征病人的后續治療中,如繼續大劑量激素及免疫抑制劑治療可使藥物不良反應增加。我科對經過治療后部分緩解的18例腎病綜合征病人使用大劑量卡托普利治療,經密切觀察藥物的作用及不良反應,取得較好的療效,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科2003年1月—2009年12月共收治經治療后部分緩解的腎病綜合征36例病人,其中男22例,女14例,年齡18歲～72歲(42.0歲±24.5歲),血壓(90～160)/(60～100)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);24 h尿蛋白定量1.0 g～4.5 g(2.8 g±1.8 g),血清白蛋白22 g/L～34 g/L(25 g/L±9 g/L)。根據住院先后順序將其分為治療組和對照組,每組18例,兩組年齡、性別、病程、24 h尿蛋白定量、血清白蛋白等方面比較差異無統計學意義。

1.2 治療方法 兩組繼續使用潑尼松10 mg/d維持治療。治療組不論血壓高低與否均予卡托普利治療,根據血壓情況逐漸增加至治療量75 mg,每天3次;有高血壓者均使用利尿劑、美托洛爾、鈣離子拮抗劑使血壓控制在130/80 mmHg以下。

1.3 觀察指標 觀察治療前及治療后6個月血壓、24 h尿蛋白定量、血漿總蛋白、血清白蛋白、血肌酐(SCr)的變化。

1.4 療效判斷標準 顯著:尿蛋白<0.20 g/d或較治療前減少50%以上,SCr異常者降低至正常或較治療前減少20%;有效:尿蛋白定量較治療前減少30%～50%,SCr異常者其水平無變化或較治療前上升<30%;無效:未達上述標準;復發:尿蛋白定量>3.5 g/d和血清白蛋白<30 g/L。

2 結果

2.1 治療前后尿蛋白定量及血清白蛋白的變化(見表1)

表1 兩組治療前后24 h尿蛋白定量及血清白蛋白的變化

2.2 治療前后血壓變化 治療組6例伴高血壓病人,平均動脈壓(MAP)治療前為(130.55±8.08)mmHg,治療 6個月后為(93.66±4.56)mmHg,較治療前顯著降低(P<0.05);12例非高血壓病人MAP治療前后無差異。對照組7例伴高血壓病人,降壓治療效果與治療前差異無統計學意義,非高血壓病人的血壓無明顯變化。

2.3 兩組治療6個月后療效比較(見表2)

表2 兩組治療6個月后療效比較

3 藥物不良反應的觀察及護理

3.1 咳嗽 應用大劑量卡托普利治療部分緩解的腎病綜合征病人中,咳嗽是常見的不良反應,主要是刺激性干咳,發生率較高,常為規律或偶有間歇的干咳,有時伴有鼻塞和喘息或持續性劇烈咳嗽,臥位睡眠時加重。本治療組2例病人出現干咳,但均能耐受,病室保持空氣流通,每天開窗通風30 min以上,2周～3周后癥狀緩解,未予減量或停藥。

3.2 消化道不良反應 大劑量應用卡托普利病人可能出現味覺障礙,如金屬味或苦味,同時出現口干、食欲缺乏、胃部不適、惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等。本組3例病人有輕微惡心、食欲缺乏,按醫囑應用甲氧氯普胺10 mg,每天3次,連服3 d癥狀減輕或消失。同時囑病人進食優質高蛋白食物,如牛奶、雞蛋、瘦肉等。

3.3 腎功能異常 病人原有腎功能不全而又大劑量用藥時,將會加重腎臟負擔,增加腎臟損害,甚至導致腎衰竭的發生。本組1例病人合并腎功能不全,治療4周出現高血鉀(5.6 mmol/L),血肌酐由治療前 188 μ mol/L上升至 204 μ mol/L,給予口服呋塞米,飲食上控制高鉀食物的攝入,定期復查血鉀,未予停藥,繼續觀察血肌酐,治療6個月時,血肌酐下降至129μ mol/L。

3.4 血壓異常 尤其是體位性低血壓和首劑低血壓為其常見不良反應,對高腎素狀態的高血壓病人尤為常見。可隨時發生于療程內的任何時刻,但以首次用藥幾小時內為多見,可無癥狀或伴頭暈、視物模糊和起立時暈厥(直立性低血壓)。為防止低血壓等不良反應發生,囑病人盡量不在空腹時首次用藥,盡量不采取舌下含服的方式用藥,做好活動指導,更換直立時動作要慢,防止發生直立性低血壓。本組病人無低血壓發生。

4 討論

原發性腎病綜合征大量蛋白尿產生的基礎是腎小球濾過膜的分子屏障及電荷屏障受損,發病機制是免疫介質炎癥疾病,免疫機制是始發機制,在此基礎上炎癥介質參與下導致腎小球損傷,慢性過程中也有非免疫非炎癥機制參與,如血流動力學改變促進腎硬化,高脂血癥加重腎小球損傷等[1]。有研究已證明,大劑量卡托普利較小劑量卡托普利降低腎小球的高濾過、高壓、高灌注更有效,更能降低蛋白尿,只有高劑量的卡托普利才能有效防止動脈樣硬化斑塊的形成及阻止動脈粥樣硬化的發展[2],對規范使用免疫抑制劑治療獲得部分緩解的原發性腎病綜合征病人,大劑量卡托普利可通過改善非免疫非炎癥機制減少蛋白尿。

本研究提示,用大劑量卡托普利能明顯減少部分緩解腎病綜合征病人蛋白尿,減少腎損傷。因卡托普利的不良反應會引起病人舒適的改變,如咳嗽、惡心、影響食欲甚至出現低血壓、加重腎損害等,在用藥期間,要密切觀察血壓、腎功能、血鉀、食欲及咳嗽情況,以保證治療期間減少并發癥的發生。本組2例病人出現干咳,但均能耐受;3例病人有輕微惡心、食欲缺乏,按醫囑應用甲氧氯普胺后癥狀減輕或消失;1例合并腎功能不全者,治療4周出現高血鉀,血肌酐升高,給予口服呋塞米,控制高鉀食物的攝入,到治療6個月,血肌酐下降。總之,部分緩解腎病綜合征病人聯合應用大劑量卡托普利,能有效地減少病人的蛋白尿,降低血壓。密切觀察藥物不良反應和精心護理,對提高治療效果有重要的意義。

[1]葉任高.內科學[M].第 5版.北京:人民衛生出版社,2002:519-532.

[2]黎磊石,劉志紅.血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑與腎臟病的治療[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2003,12(1):44-45.