肩關節MRI技術和正常斷層解剖

鄭卓肇，田春艷，尚 瑤

肩關節磁共振成像(MRI)近年來的受關注度不斷提高，已經逐步成為很多肩關節疾病的首選影像學檢查手段。為了全面、可靠地進行臨床診斷，了解肩關節MRI技術和正常斷層解剖必不可少。本文將探討常見的肩關節MRI技術以及主要層面的MRI斷層解剖，以便了解肩關節MRI的正常影像特征。

1 肩關節MRI技術

肩關節MRI可分為常規掃描和MRI造影檢查，前者適應癥主要為非特異性肩關節疼痛，包括肩袖病變、肌肉異常和骨異常，后者適應癥主要為肩關節盂唇病變和盂肱韌帶損傷。不管采用哪種技術，肩關節MRI檢查時均應該遵循全面(多方位掃描)、規范(選用恰當的序列和規范定位)、以及細致(保證足夠的空間分辨率)的基本原則。

常規掃描時，患者一般仰臥，手放置于體側，拇指朝上或外旋，常規使用表面線圈(肩關節線圈或通用包繞式表面線圈)。MRI造影檢查時，患者首先接受肩關節穿刺，一般在透視下經前上途徑向關節腔內注射10～12 ml的Gd-DTPA稀釋溶液，Gd濃度一般為1～6 mmol/L，注射后40分鐘內接受MRI檢查。

本中心肩關節MRI常規掃描序列、方位及參數見表1(1.5 T)。軸位一般垂直于盂肱關節間隙，采用FS FSE PDW，主要評估盂唇，同時兼顧肩胛下肌、岡下肌、及小圓肌病變。斜矢狀位垂直于岡上肌長軸，主要觀察肩袖各組分的短軸斷面，同時可評價喙肩弓。斜冠狀位是評估岡上肌腱斷裂的主要位置，定位時一般平行于岡上肌長軸(圖1)。由于岡上肌腱在斜冠狀位上存在魔角效應的影響，因此亮水序列(T2W或STIR)的TE值一般應該設定在30 ms以上。雙斜冠狀位是指除了在軸位上平行于岡上肌長軸外，在斜矢狀位上也平行于肱骨長軸，此方位可更好顯示岡上肌腱病變(圖2)。

本中心肩關節MRI造影掃描序列、方位及參數見表2 (3.0 T)。關節腔內注射對比劑后，一般以三個方位的脂肪抑制T1W掃描為主，但推薦至少補充一個方位(橫斷面或斜矢狀面)的非脂肪抑制T1W掃描。此外，由于不需進行造影前的常規掃描，因此一般補充雙斜冠狀位或斜冠狀位FS FSE T2W，以便發現岡上肌腱上表面部分撕裂、肌腱內部分撕裂、肩峰下滑囊病變以及肩鎖關節病變。如果采用1.5 T設備行肩關節MRI造影，掃描序列可類似，但建議增加采集次數，以保證圖像的信噪比。

表1 肩關節MRI常規掃描 (1.5 T)Table 1 Routine MRI Protocols for the Shoulder at 1.5 T

表2 肩關節MRI造影掃描 (3.0 T)Table 2 MR Arthrography Protocols for the Shoulder at 3.0 T

2 肩關節MRI斷層解剖

2.1 MRI軸位圖像(常規MRI圖3～6，MRI造影圖7～10)

軸位是評估肩關節不穩的主要方位之一，對于前方、后方盂唇病變具有不可替代的價值。常規MRI可顯示前、后盂唇，但肩關節MRI造影通過向關節腔內注射對比劑，人為擴張關節腔，使關節內相鄰結構分界更清，從而可更準確勾畫出盂唇、盂肱韌帶、肱二頭肌長頭腱等解剖結構。

2.1.1 經岡上肌層面(圖3)

此層面岡上肌由后內向前側方走行，其長軸大致與身體標準冠狀面成45°角，其肌腱附著于肱骨大結節前上部。其中，肌腱前部表現為對比鮮明的低信號細長纖維束，肌腱后部由于纖維寬短而顯示不滿意。

2.1.2 經肱骨頭上部層面(圖4，圖7)

此層面可以觀察到喙突、肱二頭肌長頭腱關節內部分、岡上肌腱附著部、岡下肌腱。肩關節MRI造影可更清晰地觀察上方盂唇、肱二頭肌長頭腱關節內部分，并可以顯示上盂肱韌帶和喙肱韌帶。在經喙突及其以上層面，肱骨頭上部一般表現為圓形。

肱二頭肌長頭腱起自盂上結節和上盂唇，于關節腔內向外走行，在肱骨頭小結節上方穿出肩袖間隙，之后進入結節間溝，在肱骨頸水平退出結節間溝并與短頭腱融合。肱二頭肌長頭腱大體可分為關節內和結節間溝兩部分。

岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌的肌腱共同構成肩袖結構。岡上肌腱從上方跨過肱骨頭而止于肱骨大結節外上部，岡下肌腱和小圓肌腱從后上及后方跨過肱骨頭而止于肱骨大結節后下部，而肩胛下肌腱從前方跨過肱骨頭止于肱骨小結節。

盂肱韌帶是前關節囊內壁的局限性增厚部分，包括上盂肱韌帶、中盂肱韌帶、下盂肱韌帶。上、中盂肱韌帶多起于上盂唇，其中上盂肱韌帶向前走行與喙突相平行，止于小結節上方并與喙肱韌帶相融合；中盂肱韌帶形態變異較大，向前下走行，呈索狀結構，止于肩胛下肌腱深部。

2.1.3 經肱骨頭中上部、中部、中下部層面(圖5，圖6，圖8，圖9)

肱骨頭前方可見肩胛下肌及肌腱，后方上部為岡下肌及肌腱，后方下部為小圓肌及肌腱。肱二頭肌長頭腱可見位于結節間溝內。前、后盂唇表現為低信號的三角形或半圓形結構。肩關節MRI造影可更清楚地顯示前方及后方盂唇、關節囊和中盂肱韌帶。

盂唇為纖維軟骨，圍繞關節盂緣分布，加深關節窩, 與關節囊、盂肱韌帶和肱二頭肌長頭腱一起維持肩關節的穩定性。在所有序列中，盂唇均表現為低信號，其基底部緊貼于關節盂及透明軟骨上。盂唇與透明軟骨相接處可有較大變異，如上方可存在盂唇下溝，前上方可存在盂唇下孔，盂唇與透明軟骨移行區也可在MRI上表現為線狀略高信號。盂唇的形態變異也較多，除常見的三角形或半圓形外，上盂唇可呈半月板樣，前上盂唇則可過小或缺如。

前部關節囊可根據附著位置的不同分為三種類型：Ⅰ型附著于盂唇，Ⅱ型附著于關節盂緣內側1 cm 以內，Ⅲ型附著于關節盂緣內側1 cm 以外。前關節囊與肩胛下肌緊密相貼，中盂肱韌帶在盂緣旁向下走行，止于肩胛下肌腱深部。

2.1.4 經關節盂下部層面(圖10)

此層面顯示關節盂下部、結節間溝及其內肱二頭肌長頭腱的橫斷面。在肩關節MRI造影時，還可以觀察下方盂唇、下盂肱韌帶前束。由于部分容積效應和掃描方位的影響，下盂唇一般表現為條狀低信號影。下盂肱韌帶一般起自前下盂唇，止于肱骨解剖頸，可分為前束、腋窩束、后束，其中前束對于前方穩定性最重要，前束與前下盂唇、關節囊一起被稱為前下盂唇韌帶復合體。在中立位時，下盂肱韌帶呈松弛狀態,但在肩外展外旋位時，下盂肱韌帶呈緊張狀態。肱二頭肌長頭腱腱鞘與關節腔交通，因而在MRI造影時其內可見充盈造影劑。

2.2 MRI斜冠狀位圖像(常規MRI圖11～13)

2.2.1 經肱骨頭前部層面(圖11)

在此層面及更靠前層面，主要顯示肩胛下肌及其肌腱、肱二頭肌長頭腱。

2.2.2 經盂肱關節層面(圖12)

此層面及相鄰層面主要顯示岡上肌及其肌腱、肩峰下滑囊、肱骨和關節盂、盂肱關節腔、上方盂唇。由于岡上肌腱下表面與關節囊融合，上表面與肩峰下滑囊壁融合，因此岡上肌腱完全分隔盂肱關節腔和肩峰下滑囊，當岡上肌腱全層撕裂時，盂肱關節腔和肩峰下滑囊就會相通。正常情況下，盂肱關節腔和肩峰下滑囊內均有少量滑液，因此在脂肪抑制FSE T2加權圖像上呈線狀高信號影。

2.2.3 經肱骨頭后部層面(圖13)

在此層面及更靠后層面，主要顯示岡下肌及其肌腱、小圓肌及其肌腱、以及肩后部肌肉。

2.2.4 MRI造影斜冠狀位圖像(圖14～16)

實習后期的主要壓力源來自就業。實習后期，實習護生在應對日益繁重的實習任務之余，還需為未來做準備。當前就業的供需矛盾及部分護生過高的就業期望，使許多實習護生精疲力竭(“才發現護理專業也不是我們想象中那樣好就業”[2]，“競爭那么激烈，找個編內工作實在太難了”[6])。

在肩關節MRI造影中，除上述結構外，還可以清晰地顯示上、下方盂唇、肱二頭肌長頭腱起始部和關節內部分、腋隱窩等結構。肱二頭肌長頭腱起于盂上結節和上盂唇，構成肱二頭肌腱盂唇復合體。

2.3 MRI斜矢狀位圖像(常規MRI圖17～19，MRI造影圖20～22)

斜矢狀位在肩部疾病診斷中的作用相對較小，主要是作為軸位或斜冠狀位的補充。斜矢狀位可觀察肩袖各組分的短軸斷面、喙肩弓、喙肱韌帶等。

2.3.1 經肱骨頭外側層面(圖17，圖20)

圖24 肩關節ABER位脂肪抑制FSE T1W MR造影解剖：關節盂中部層面Fig 24 The fat-suppressed FSE T1-weighted ABER position MR arthrographic image through the medial glenoid.

此層面可見肩胛下肌腱、岡上肌腱、岡下肌腱、和小圓肌腱近止點的區域，相互融合，從不同方向止于肱骨頭。

2.3.2 經肱骨頭、肩峰層面(圖18，圖21)

此層面及鄰近層面完整顯示肩袖斷面結構，由前至后依次為肩胛下肌腱、岡上肌腱、岡下肌腱和小圓肌腱。同時，可用于觀察肩峰形態：Ⅰ型，肩峰下表面為一平面；Ⅱ型，肩峰下表面為弧形凹面；Ⅲ型，肩峰下表面前部呈鉤狀突。

2.3.3 經關節盂層面(圖19，圖22)

此層面顯示喙突、喙肱韌帶、喙肩韌帶、關節盂、和環形的盂唇。肩關節MRI造影還可以觀察到盂肱韌帶，位于關節盂前方，呈索狀低信號。

2.4 MRI造影外展外旋位(圖23～26)

MRI造影外展外旋位(abduction and external rotation, ABER位)為一種特殊體位掃描，患者仰臥，患側上肢肘部屈曲，手掌置于頭頸下方，手心朝上，使肩關節呈外展外旋位，一般在MRI造影中應用，掃描定位平行于肱骨的長軸。

2.4.1 經關節盂前上部層面(圖23)

此層面主要觀察前上方盂唇、肱二頭肌腱盂唇復合體(上方盂唇、肱二頭肌長頭腱)和岡上肌腱。

2.4.2 經關節盂中部、中后部層面(圖24，圖25)

此層面主要觀察前下盂唇韌帶復合體(前下盂唇、下盂肱韌帶、關節囊)、后上盂唇、岡上肌腱后部和岡下肌腱前部。ABER位使前下盂唇韌帶復合體承受最大的張力，從而可提高前下盂唇韌帶復合體病變的診斷敏感性。

2.4.3 經關節盂后下部層面(圖26)

主要觀察下后部盂唇、岡下肌腱和小圓肌腱。