我院開放性骨折患者抗菌藥物應用分析

黃黎芳

(四川省自貢市第四人民醫院藥劑科，四川 自貢 643000)

感染是開放性骨折的嚴重并發癥之一，而合理應用抗菌藥物能預防和減少感染的發生。筆者對本院2007年1 498例開放性骨折患者應用抗菌藥物的情況進行回顧性分析，以了解存在的問題，并提出一些具體的解決辦法。

1 資料與方法

1.1 資料來源

調查我院2007年收治的開放性骨折患者1 498例，其中男892例，女606例;年齡1～88歲，平均42.76歲;上肢骨(包括肩胛骨、鎖骨、指骨和掌骨)骨折599例(39.99%)，下肢骨(包括骨盆和足部)骨折899例(60.01%);交通事故傷546例(36.45%)，工傷433例(28.91%)，農業傷209例(13.95%)，其他傷(刀刺傷、壓傷等)310例(20.69%);骨折傷口按Gustilo分型，Ⅰ型288例，Ⅱ型436例，Ⅲ型774例(包括Ⅲa型314例，Ⅲb型221例，Ⅲc型239例)。

1.2 方法

本次調查排除了在外院發生感染的病例，均為創傷后直接來我院治療的患者。感染的診斷標準以衛生部2001年頒布的《醫院感染診斷標準(試行)》為準[1]。抗菌藥物按照第16版《新編藥物學》進行分類?？咕幬镱A防性和治療性應用的判斷以《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見(草案)》[2]為標準。調查內容[3]包括抗菌藥物種類、細菌感染和藥物敏感性試驗結果、聯合用藥情況、用法用量以及用藥起止時間。

2 結果

2.1 抗菌藥物品種與應用頻次

1 498例開放性骨折患者中，12例未應用抗菌藥物(均為Ⅰ型骨折);使用抗菌藥物的1 486例患者中，1 141例屬于預防性應用，345例屬于治療性應用。應用的抗菌藥物共計6大類39個品種，有部分患者不止一次更換1種或多種抗菌藥物，還有部分患者應用2種或2種以上抗菌藥物。1 141例患者預防性用藥頻次為β-內酰胺類838例次(第3代頭孢菌素446例次，第1代、第2代頭孢菌素313例次，青霉素類79例次)，氨基苷類392例次，硝咪唑類221例次，氟喹諾酮類195例次，克林霉素類181例次。345例患者治療性用藥頻次為β-內酰胺類295例次(第3代頭孢菌素193例次，第1代、第2代頭孢菌素81例次，氨曲南和碳青霉烯類16例次，第4代頭孢菌素5例次)，氨基苷類150例次，硝咪唑類131例次，氟喹諾酮類75例次，克林霉素類41例次。

2.2 感染患者細菌培養結果和抗菌藥物選擇

345例感染患者中，有319例做了細菌培養和藥物敏感性試驗，標本送檢率達92.46%。其中255例為革蘭陰性菌感染，主要致病菌為銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、克雷伯菌、變形桿菌等;64例為革蘭陽性菌感染，致病菌以葡萄球菌和腸球菌為主。培養出2種細菌者18例，培養出3種細菌者5例。感染患者中有19例未根據藥物敏感性試驗結果選用抗菌藥物。

2.3 抗菌藥物聯用情況

1 486例用藥患者中，預防用藥以單一用藥為主，聯合用藥占36.11%;治療性用藥以聯合用藥為主，占81.16%。抗菌藥物聯用情況見表1-3。

表1 1 486例開放性骨折患者應用抗菌藥物的方式[例(%)]

表2 開放性骨折患者二聯使用抗菌藥物的情況(例)

表3 開放性骨折患者三聯使用抗菌藥物的情況(例)

2.4 抗菌藥物用法用量

1 486例使用抗菌藥物的患者均通過靜脈途徑用藥。但其中89例抗菌藥物的溶劑選用不當，如多種 β-內酰胺類應選用0.9%氯化鈉注射液作為溶劑，而氟喹諾酮類宜選用5%葡萄糖注射液作為溶劑;117例未根據藥物的藥動學和藥效學(PK/PD)特點給藥，如β-內酰胺類和克林霉素類應1日分次給藥;僅1 251例是按藥品說明書規定劑量給藥，其余患者均為超劑量給藥。

2.5 抗菌藥物使用時間

1 486例使用抗菌藥物的患者用藥開始時間和術后持續時間見表4。

表4 1 486例患者抗菌藥物使用時間分布(例)

3 討論

3.1 抗菌藥物應用指征和品種選擇

開放性骨折大多屬于清潔-污染和污染手術，根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《衛生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》，其預防性應用抗菌藥物的指征比較明確。本次調查的1 498例患者中，1 141例屬于預防性應用，345例屬于治療性應用。調查結果表明，我院開放性骨折患者抗菌藥物應用率為99.20%，感染率為23.03%，感染患者中標本送檢率為92.46%。細菌培養結果顯示，79.94%為革蘭陰性菌感染。所應用的抗菌藥物中，第3代頭孢菌素的應用頻次最高，其次為氨基苷類，與文獻報道一致[4];硝咪唑類的應用頻次也較高，主要與其他類抗菌藥物聯用于預防或治療厭氧菌感染，提示臨床醫師對預防厭氧菌感染的意識較強，但有部分患者屬于重復用藥。另外，預防性應用中有195例僅選用氟喹諾酮類藥物。根據衛辦醫發[2008]48號文件規定，氟喹諾酮類藥物用于消化系統和泌尿系統外的其他系統感染時應參照藥物敏感性試驗結果，不得作為其他系統的圍術期預防用藥。治療性用藥中有19例未根據藥物敏感性試驗結果選用抗菌藥物，表明某些醫師責任心不強，既延誤治療，又增加患者經濟負擔，并可能導致耐藥菌株的產生。

3.2 抗菌藥物聯用情況

張敏等[5]報道，應根據不同的開放性骨折類型選用抗生素，GustiloⅡ型和Ⅲ型骨折應聯合用藥。由表1可見，我院開放性骨折預防性應用抗菌藥物時聯合用藥較少，占36.11%;而治療性應用時聯合用藥比較普遍，占81.16%，其中以二聯應用較多。由表2、表3可見，二聯用藥以頭孢菌素和氨基苷類聯用居多，三聯用藥以頭孢菌素、氨基苷類和硝咪唑類較多。其中不乏不合理聯用現象，如頭孢菌素和頭孢菌素聯用、克林霉素類和硝咪唑類聯用等。前者因兩藥作用機制相同，聯用時作用位點互相競爭，總抗菌效果并不增加;后者因為克林霉素類已具較強抗厭氧菌作用，無需與硝咪唑類聯用。再如，三聯用藥時，作用機制和方式相同的藥物聯用或同類藥物重復應用問題較突出，這不僅會導致療效降低、不良反應增加，還可促進細菌耐藥性產生和藥物資源浪費。此外，還有一些聯用藥物不在藥物敏感范圍之內。因此，抗菌藥物聯用時應有明確的指征，根據藥物的理化性質、作用機制和抗菌譜選用合適的聯用藥物，確保聯用后療效增強。

3.3 抗菌藥物用法用量與給藥時間

1 486例使用抗菌藥物的開放性骨折患者均通過靜脈給藥，但89例溶劑選用不當，117例未根據藥物PK/PD原理給藥，235例未按照藥品說明書規定劑量給藥。以上用藥錯誤說明，部分臨床醫師對抗菌藥物的基本理論知識掌握不夠，尚需加強學習。由表4可見，在抗菌藥物預防性應用中，941例在術前2 h給藥，808例術后用藥時間大于3 d;在治療性用藥中，21例術前2 h內給藥，238例術后才開始給藥，術后應用時間均大于3 d。有文獻報道[4]，開放性骨折患者來院時，72%創面有細菌生長。筆者同樣認為，開放性骨折患者抗菌藥物應用時間越早越好，不應局限于術前2 h內給藥。另外，手術后抗菌藥物應用時間可適當延長，根據病情及時停藥。需要特別指出的是，臨床醫師不能認為應用抗菌藥物就可高枕無憂，徹底清創才能減少開放性骨折發生感染。

綜上所述，我院開放性骨折患者抗菌藥物的應用尚存在不當之處，臨床醫師應根據藥物的種類及其對細菌的敏感性、對骨組織的穿透性、在骨組織中的濃度和不良反應等全面考慮，選用合適、有效的抗菌藥物，以取得最佳的臨床效果，最大限度地控制開放性骨折感染。

[1]中華人民共和國衛生部.醫院感染診斷標準(試行)[J].中華醫學雜志，2001，81(5):314.

[2]《應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見》撰寫協作組.應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見(草案)ⅩⅦ——骨和關節感染[J].中華外科雜志，2005，43(4):270.

[3]成云蘭，陳 榮.300例外科圍手術期患者抗菌藥物應用分析[J].中國藥房，2008，19(5):331.

[4]張伯松，張亞蓮.開放性骨折的細菌學調查及抗生素選擇[J].中華外科雜志，1998，36(A00):30.

[5]張 敏，陳元莊，黃遠翹，等.開放性骨折常用抗生素的選擇[J].創傷外科雜志，2002，4(4):199.