25例鞘內(nèi)子宮全切術(shù)臨床分析

張 琳

山東省煤炭臨沂溫泉療養(yǎng)院，山東臨沂 276032

子宮全切除術(shù)及子宮次全切除術(shù)是子宮發(fā)生良性病變，特別是子宮肌瘤常采用的手術(shù)方式。兩者各有利弊，前者手術(shù)操作復雜，損傷盆底正常結(jié)構(gòu)而造成術(shù)后膀胱和直腸的脫垂、膨出及術(shù)后陰道縮短，所以患者術(shù)后恢復慢，且影響患者的生活質(zhì)量；后者雖完整保留宮頸，但存在宮頸殘端癌變的危險[1]。我院對需要子宮全切的患者采用鞘內(nèi)子宮全切除術(shù)，既達到子宮全切除的目的，又兼有子宮次全切除術(shù)的優(yōu)點，減少了手術(shù)操作步驟及手術(shù)創(chuàng)傷，而且對患者性機能影響小。我院2009年6月～2010年8月對25例患者采用了該手術(shù)，效果滿意，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年6月～2010年8月我院收治的非妊娠期子宮肌瘤患者32例，子宮腺肌病患者16例，功能失調(diào)性子宮出血患者2例，共50例患者，隨機將其分為研究組和對照組各25例。研究組患者行鞘內(nèi)子宮全切術(shù)，年齡32～51歲，平均（42.3±7.6）歲；對照組患者行傳統(tǒng)的子宮全切術(shù)，年齡34～52歲，平均（43.1±6.2）歲，所有患者均已生育，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 術(shù)前準備

所有患者術(shù)前均做宮頸細胞學檢查及診斷性刮宮排除子宮的惡性病變。有貧血情況者術(shù)前糾正貧血，使其血紅蛋白達到90 g/L以上。

1.3 手術(shù)方法

所有的患者均采用連續(xù)硬膜外麻醉，采取相同的術(shù)前準備及術(shù)后處理。

1.3.1 鞘內(nèi)子宮切除 于患者的下腹部行縱切口或橫切口，長8～15 cm，逐層切開皮膚，皮下組織各層，提出子宮，排墊腸管，依次鉗夾、切斷、縫扎雙側(cè)子宮圓韌帶、骨盆漏斗韌帶（保留卵巢者需處理卵巢固有韌帶）。剪開膀胱腹膜返折腹膜，鈍性下推膀胱至子宮頸峽部稍下方。在子宮頸內(nèi)口水平稍下方，止血鉗尖端緊抵子宮側(cè)壁鉗夾子宮血管及周圍結(jié)締組織，切斷，縫扎，同法處理對側(cè)。切斷取除子宮體，用鼠齒鉗夾持宮頸斷端邊緣止血，充分分離保護腸管及膀胱。經(jīng)陰道將校正棒通過宮頸穿入盆腔，用筒狀旋切器以校正棒為中心，旋轉(zhuǎn)切除宮頸移行帶，予可吸收線縫扎殘余宮頸鞘止血，且陰道內(nèi)填塞紗布條壓迫止血。予“1-0”號可吸收線間斷縫扎宮頸殘端止血。1號絲線縫合后腹膜。

1.3.2 傳統(tǒng)子宮全切術(shù) 于患者的下腹部行縱切口或橫切口，長8～15 cm，逐層切開皮膚，皮下組織各層，提起子宮，排墊腸管，依次鉗夾、切斷、縫扎雙側(cè)子宮圓韌帶、骨盆漏斗韌帶（保留卵巢者需處理卵巢固有韌帶），剪開膀胱子宮返折腹膜，鈍性下推膀胱至陰道前穹隆，逐步鉗夾，切斷，結(jié)扎（操作時要緊貼子宮頸）雙側(cè)子宮動靜脈、主韌帶、骶韌帶，于陰道前穹隆處作一橫切口，自此沿宮頸環(huán)形剪開陰道穹隆，切除子宮，常規(guī)消毒陰道殘端后用“2-0”可吸收線連續(xù)鎖邊縫合陰道斷端，1號絲線縫合盆腔腹膜。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間的比較用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組患者手術(shù)后情況比較，患者術(shù)后恢復順利，兩組手術(shù)時間及術(shù)中出血量比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1；兩組患者切口均按期愈合，拆線出院，出院3個月返院檢查陰道殘端愈合情況及盆腔疼痛情況，詢問性生活及有關(guān)情況，結(jié)果顯示研究組術(shù)后盆腔疼痛例數(shù)少，患者術(shù)后性生活滿意率高，兩組差異有統(tǒng)計學意義。見表2。

表1 兩組手術(shù)所用時間和術(shù)中出血情況比較（x±s）

表2 兩組術(shù)后患者盆腔疼痛及性生活滿意度比較[n（%）]

3 討論

對于女性的性生理和性心理來說，子宮是女性性別的一個重要標志。子宮全切除使女性在身體上和心理上失掉了性別角色的特性和功能，許多患者術(shù)前、術(shù)后的心理上均會產(chǎn)生較大的負面影響，需要額外進行必要的性知識教育和合理的指導[2]。

隨著醫(yī)學研究的發(fā)展，生殖內(nèi)分泌學研究發(fā)現(xiàn)子宮不僅是下丘腦-垂體-卵巢軸的靶器官，同時也具有內(nèi)分泌功能。交感和副交感神經(jīng)經(jīng)骨盆神經(jīng)叢到達膀胱，穿過韌帶到Fran Kenhanser神經(jīng)從。子宮全切術(shù)宮頸旁分離時易損傷這些神經(jīng)，術(shù)后膀胱和直腸發(fā)生感覺神經(jīng)整合性改變[3]。

通過組織學觀察發(fā)現(xiàn)，宮頸主要是由纖維結(jié)締組織構(gòu)成，僅含少量的平滑肌與宮體的肌肉組織相移行，界限清楚。子宮和陰道筋膜是延續(xù)的致密成纖維細胞形成的纖維鞘，其來源于盆隔的筋膜，在宮體處較薄而且不明顯，在宮頸的周圍組織變厚而強有力，向兩側(cè)外后增厚延續(xù)成為子宮主韌帶及子宮骶骨韌帶[4]。

筆者行鞘內(nèi)子宮切除術(shù)，保留了宮頸筋膜，只切除宮頸內(nèi)層，筋膜及兩對韌帶的位置基本保持不變，使盆底的支持結(jié)構(gòu)最大限度地得到了保持，保護了陰道的完整性，提高了受術(shù)者性生活質(zhì)量，減少了術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥[5]。而傳統(tǒng)子宮全切術(shù)破壞了盆底正常組織結(jié)構(gòu)，使陰道長度縮短，而且容易發(fā)生膀胱和直腸的脫垂，給患者術(shù)后生活上帶來了不良的影響，造成了心理負擔。

鞘內(nèi)子宮全切術(shù)既拋棄了傳統(tǒng)子宮切除術(shù)缺點，又解決了患者的病痛，具體優(yōu)越性如下：①放棄了對主韌帶、骶韌帶、陰道穹隆旁組織的處理，同時手術(shù)當中也降低了損傷輸尿管、膀胱、直腸的風險，該術(shù)式的優(yōu)勢對合并慢性盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥等有盆腔粘連的病例更為突出。②減少了手術(shù)的操作步驟，大大縮短了手術(shù)時間，術(shù)中需要的剝離面減少，對患者的創(chuàng)傷減小，同時減少了術(shù)中出血量，從而使患者的損傷變小，術(shù)后發(fā)生感染的概率下降，而且患者術(shù)后可早期下床活動，使腸道功能恢復早，排氣早。手術(shù)不但保留了盆底神經(jīng)組織，而且膀胱剝離面減少，所以術(shù)后需要留置尿管的時間可以變短，而且尿頻、尿潴留也很少發(fā)生，一切均有利于患者術(shù)后恢復。③該手術(shù)方式既達到了子宮全切術(shù)所要解決的病痛又能彌補子宮次全切除術(shù)的不足，既能解決切除宮頸移行帶減少而導致殘端癌的發(fā)生，又能不切斷雙側(cè)子宮主韌帶及子宮骶韌帶，保持了盆底解剖結(jié)構(gòu)及陰道的完整性，使患者心理上的負面影響減輕，不但患者術(shù)后恢復快，而且對患者術(shù)后的性生活無影響[6]。由于人們對生活質(zhì)量的要求在不斷提高，對因子宮良性病變需子宮全切的手術(shù)質(zhì)量也提高了要求。現(xiàn)在術(shù)前要求保留子宮頸的患者日益增多，但行子宮次全切除術(shù)后，發(fā)生宮頸殘端癌的危險性較高。而行鞘內(nèi)子宮全切術(shù)，既能完成子宮切除術(shù)所要解決的病痛，又兼有次全子宮切除的優(yōu)點，值得臨床應用。

[1]李莉敏,宋俊鳳.筋膜內(nèi)子宮全切除及宮頸再造術(shù)146例分析[J].黑龍江醫(yī)學,2006,30(11):879-880.

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[6]戴鐘英.子宮切除術(shù)的指征及術(shù)式和手術(shù)途徑的選擇[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2000,16(2):61-62.