全膝關節置換治療僵硬膝關節療效觀察

張亦軍，鄭良孝，萬連平

山東省青島市骨傷科醫院，山東青島 266021

全膝關節置換（total knee arthroplasty，TKA）是使用人工生物材料制成的關節假體置換病變的膝關節，以獲得正常的膝關節功能[1]。全膝關節置換首次報道于20世紀60年代，研究報道，全膝關節置換假體10～15年生存率為85%～90%，是目前最為成功的外科治療方法之一[2]，對于重癥膝關節功能障礙患者是一種療效確切的治療方法，已成為常用手術。膝關節（knee joint）是人體最大、結構最復雜的關節，損傷機會較多，膝關節周圍軟組織創傷是導致膝關節僵硬（anchylosis of knee joint）的主要原因[3]。目前，隨著人們生活水平的不斷提高，對生活質量的要求也不斷提高，對于有膝關節僵硬而要求行全膝關節置換術的患者也越來越多，本研究旨在通過觀察臨床上行全膝關節置換術的膝關節僵硬患者，探討全膝關節置換術治療膝關節僵硬的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年6月～2010年12月，我院對經臨床及X線診斷為膝關節僵硬的61例患者實施全膝關節置換術，本組61例66膝，其中，男性25例共27膝，女性36例共39膝；年齡34～72 歲，平均（54.2±4.3）歲。 膝關節僵硬原因：骨性關節炎17例，類風濕性關節炎34例，創傷后關節炎10例。病例納入標準：術前麻醉下膝關節屈伸活動范圍≤50°。排除標準：膝關節感染，周圍軟組織覆蓋不滿意，明顯韌帶功能不全或伸肌腱裝置功能不全，嚴重屈膝攣縮畸形（＞60°），以及可增加發生圍術期并發癥或死亡危險的其他疾病（如嚴重糖尿病、骨質疏松、肌力減退等）。

1.2 假體的選擇

英國Depuy公司假體31例37膝，美國Howmedica公司假體18例23膝，德國Link公司假體12例16膝。

1.3 方法

患者取仰臥位，于屈膝位在大腿上部扎空氣止血帶，在消毒鋪巾后充氣。在膝關節正中作一縱切口，從髕骨內側1/3處剝離骨膜，將髕骨向外翻以顯露整個膝關節，切除增生的骨贅、髕骨下脂肪墊、半月板和前交叉韌帶，類風濕關節炎者同時切除全部病變的滑膜組織和髕上囊，根據所用假體的要求對股骨遠端和脛骨近端進行初步截骨。充分松解內側攣縮的軟組織及后側關節囊，保證軟組織平衡良好，下肢對線精確，伸屈膝位間隙對稱，關節間隙合適，植入假體后用骨水泥可靠固定。

1.4 術后處理

①術后膝關節內、外常規負壓引流，密切觀察患肢血液循環及切口引流。②常規應用抗生素防止感染，皮下注射低分子量肝素防止下肢靜脈血栓。③拔出引流管后給予持續被動訓練，活動范圍逐漸增加，術后1周時患膝達到屈曲90°。④術后主動鍛煉股四頭肌。所有患者術后均獲得隨訪，隨訪2 個月～3 年，平均（16.1±0.7）個月。

1.5 觀察指標

觀察患者手術前后的膝關節屈伸活動范圍、美國特種外科醫院評分（hospital for special surgery knee score，HSS）[4]及術后并發癥發生情況。

1.6 評分標準

采用HSS評分[4]評定臨床療效：評分≥85分為優，70～84分為良，60～69分為中等，≤59分為差。以優及良例數計算優良率。

1.7 統計學分析

采用SPSS 15.0統計學軟件進行分析，計量資料數據以均數±標準差（x±s）表示，經配對 t檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 全膝關節置換術的一般情況

本組 61 例 66 膝手術時間 85～168min，平均（96.2±11.9）min；術后 24 h 引流量為 390～900 ml，平均（612.5±110.8）ml。

2.2 全膝關節置換手術前后膝關節屈伸活動范圍及HSS評分比較

見表1。

表1 手術前后膝關節屈伸活動范圍及HSS評分比較（x±s）

由表1可見，61例患者最后隨訪時膝關節屈伸活動范圍較術前顯著改善（P＜0.01），HSS評分較術前也顯著提高（P＜0.01）。

2.3 全膝關節置換臨床療效評價

根據HSS評分，本組61例中，最后隨訪評價優47例（77.05%），良 12 例（19.67%），中 1例（1.64%），差 1 例（1.64%），優良率為96.72%。

2.4 并發癥發生情況

本組共5例（8.19%）發生并發癥，其中，2例發生下肢深靜脈血栓，1例（類風濕性關節炎患者）發生傷口延遲愈合，均經對癥治療后治愈；2例膝關節術后活動范圍＜90°。

3 討論

目前臨床上對于膝關節僵硬的定義尚無統一標準，Aglietti等[5]、Rajgopal等[6]認為膝關節屈伸范圍＜50°即為膝關節僵硬，Gandhi等[7]將膝關節僵硬定義為膝關節屈伸范圍＜90°。本研究中以膝關節屈伸范圍＜50°界定為膝關節僵硬。膝關節僵硬分為關節內僵硬和關節外僵硬，常表現為膝關節屈伸功能同時受限，其原因多為軟組織攣縮和骨性機械阻擋[8]。

全膝關節置換的目的是緩解膝關節疼痛、糾正膝關節畸形和改善膝關節功能，主要適用于膝關節骨性關節炎、類風濕性關節炎和創傷后關節炎。全膝關節置換術對操作者的技術要求非常高，術中出現5°的誤差即能明顯影響手術效果，而10°的誤差則會產生非常嚴重的后果，其中良好的軟組織平衡、精確的下肢對線、對稱的伸屈膝位間隙、合適的關節間隙和可靠的骨水泥固定是保證手術成功的基本要求。全膝關節置換的術后康復鍛煉與其長期預后關系密切，Li等[9]研究發現，全膝關節置換術后早期進行功能鍛煉可減輕疼痛，消除水腫，并提高膝關節的穩定性。筆者的經驗是術后2周內先在大量敷料的覆蓋下做股四頭肌靜力收縮練習、臀肌靜力收縮練習、踝關節和足練習，逐漸增加膝關節的主動活動和直腿抬高練習，以使膝關節屈曲達90°，且無屈曲攣縮。2周后加強肌肉鍛煉，可上下樓梯和進行爬坡運動。

本組61例患者實施全膝關節置換后，經過合理的術后處理和各項康復鍛煉，最后隨訪時膝關節屈伸活動范圍較術前明顯改善（P＜0.01），HSS 評分較術前也顯著提高（P＜0.01），總的臨床優良率為96.72%。本組術后膝關節屈伸活動范圍及優良率均高于Naranja等[10]報道的87°、29%，且并發癥發生率顯著低于其報道的57%，原因可能是隨著全膝關節置換術技術的日趨成熟，其術后效果越來越滿意，術后并發癥得到有效預防。此外，本組共5例發生并發癥，其中2例（3.28%）術后膝關節術后活動范圍仍＜90°，稍高于Kim等[11]報道的1.3%，但遠低于何勇等[8]報道的23.5%。

綜上所述，全膝關節置換治療膝關節僵硬具有較好的臨床療效，但對操作人員技術要求較高，且應重視術后的康復鍛煉，以達到全膝關節置換的最佳效果。

[1]楊慶銘,譚延斌.全髖全膝關節置換術[M].上海:上海科技教育出版社,2005:20.

[2]呂厚山.人工膝關節置換術的進展和現狀[J].中華外科雜志,2004,42(1):30-33.

[3]桂鑒超,顧湘杰,王黎明,等.髕周支持帶松解治療膝關節伸直位僵直[J].骨與關節損傷雜志,2004,19(12):4-6.

[4]Insall JN,Ranawat CS,Aglietti P.A comparison of four models of total knee replacement prostheses[J].J Bone Joint Surg Am,1976,58(6):754-765.

[5]Aglietti P,Windsor RE,Buzzi R,et al.Arthroplasty for the stiff or ankylosed knee[J].JArthroplasty,1989,4(1):1-5.

[6]Rajgopal A,Ahuja N,Dolai B.Total knee arthroplasty in stiff and ankylosed knees[J].JArthroplasty,2005,20(5):585-590.

[7]Gandhi R,De Beer J,Leone J,et al.Predictive risk factors for stiff knees in total knee arthroplasty[J].JArthroplasty,2006,21(1):46-52.

[8]何勇,歐陽桂林,肖漣波,等.全膝關節置換治療僵硬膝關節的早期療效分析[J].中華骨科雜志,2010,30(12):1175-1180.

[9]Li XL,Zhao XO.Continuous passive joint motion following total knee replacement:48 cases analysis [J].Journal of Clinical Rehabilitative Tissue Engineering Research,2010,14(4):665-668.

[10]Naranja R,John JR,Lotke PA,et al.Total knee arthroplasty in a previously ankylosed or arthrodesed knee[J].Clinical Orthopaedics&Related Research,1996,331(1):234-237.

[11]Kim YH,Kim JS.Does TKA improve functional outcome and range of motion in patients with stiff knee?[J].Clin Orthop Relat Res,2009,467(5):1348-1354.