瑞芬太尼控制性降壓用于脊柱手術的臨床觀察

古粵峰，肖慶華，朱 華

韶關市第一人民醫院麻醉科，廣東韶關 512000

脊柱手術通常手術時間較長，而且骨質手術的操作過程中止血較為困難，因此患者術中失血量比較大[1]。控制性降壓（induced hypotension）是利用藥物和（或）麻醉技術使動脈血壓下降并控制在一定水平，以利于手術操作，減少手術失血或改善血流動力學的方法。瑞芬太尼在全身麻醉的誘導和維持中，可產生起效迅速、作用快速消失、蘇醒可預知、維持長時間的強效鎮痛等效應[2]。近年來的研究發現，瑞芬太尼在適當的劑量時，能夠產生降低血壓、減慢心率的作用。本次臨床研究瑞芬太尼的控制性降壓作用，評價瑞芬太尼在術中控制性降壓的臨床效果和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1~12月在我院進行全麻脊柱手術治療的60例患者，年齡23~51歲，平均34.7歲；ASA分類為Ⅰ~Ⅱ級，患者心、肺、肝、腎功能均正常，無內分泌系統疾病，無高血壓病史[3]。將患者隨機分為兩組，對照組30例，男22例，女8例，平均年齡35.1歲；觀察組30例，男20例，女10例，平均年齡34.3歲，以瑞芬太尼作為術中控制性降壓藥物。患者在性別、年齡、體重方面比較差異無統計學意義。

1.2 麻醉方法

以靜脈注射復合全身麻醉的方法。兩組在術前30 min肌肉注射苯巴比妥鈉20.0μg/kg，阿托品8.0~10.0μg/kg。麻醉誘導：依次靜脈注射咪唑安定0.1 mg/kg、芬太尼3.0μg/kg、丙泊酚1.0~2.0 mg/kg、阿曲庫銨0.6 mg/kg，在氣管插管之后接通麻醉劑控制呼吸，呼吸頻率為每分鐘12~16次，潮氣量為6.0~8.0 ml/kg，分鐘通氣量將PETCO2控制在30~40 mm Hg[4]。麻醉維持：兩組在手術開始均通過靜脈注射異丙酚6.0 mg/kg、仙林4.0 mg每半小時，吸入20.0~30.0 ml/L安氟醚[5]。觀察組以靜脈持續注射的方式每分鐘注射瑞芬太尼0.06~0.10μg/kg，降壓1 h后停止降壓。

1.3 監測指標

在患者進入手術室后，檢測患者 MAP、BP、ECG、HR、SpO2[6]。對患者行右側頸內靜脈穿刺置入管檢測CVP。記錄患者注入控制性降壓藥物前后 5 min、10 min、15 min、30 min、45 min 的血壓及心率，停止降壓后 5 min、10 min、15 min、30 min時的血壓及心率；患者手術時間、術中失血量、手術結束至氣管導管拔除的時間。

1.4 統計學方法

統計學數據采用SPSS 13.0統計學分析軟件包進行處理，定量數據采用均數±標準差（x±s）表示。檢驗方法采用t檢驗和四格表資料χ2檢驗。檢驗水準取α=0.05。

2 結果

兩組在性別、體重、年齡、手術時間、拔管時間方面比較差異無統計學意義。術中出血量觀察組與對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。對照組在手術開始之后的5 min收縮壓明顯升高，與麻醉前比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組手術開始后各個觀察時間點收縮壓顯著下降，與對照組同時間的收縮壓相比差異有統計學意義（P＜0.01）。對照組術中各時間點心率顯著上升，與麻醉前相比差異有統計學意義（P＜0.01）。觀察組在手術開始后30 min、45 min心率顯著減緩，與麻醉前相比差異有統計學意義（P＜0.05，P＜0.01）。 麻醉期間兩組收縮壓及心率變化對比見表1。

表1 麻醉期間兩組收縮壓及心率變化對比（x±s，n=30）

3 討論

術中控制性降壓的要求是迅速降壓，能夠維持低血壓狀態，保持重要臟器良好的灌注效果，保持術中氧氣的消耗水平，停止降壓控制后可以快速恢復[7]。控制性降壓是節約用血的一種有效方法，尤其在前后路的矯形大手術中，失血量常超過3~5 ml，控制性降壓可以減少輸血[8]。脊柱手術實施控制性降壓具有許多優點，如可使術野清晰、縮短手術時間、減少患者失血、提高手術質量、降低費用（如輸血費用等）、創口愈合快等。當前術中應用較多的控制性降壓藥物有硝普鈉、拉貝洛爾、恩氟烷、異氟烷、硝酸甘油等，但都在某些方面有一定缺陷。

瑞芬太尼在不同輸注時間和不同用藥量下，都沒有在組織中出現累積，用藥者不會出現冗長的呼吸抑制，并且不良反應消失快。瑞芬太尼一次靜脈注射或輸注，在產生有效鎮痛的同時，可減弱手術期間由各種刺激引起的血流動力學、自主的和軀體的反應，與靜脈催眠藥和揮發性麻醉劑合用有效[9]。有相關報道表明，瑞芬太尼用量小于2μg/kg時，降低血壓和心動過緩具劑量依賴性。當用量為2~3μg/kg時，并不會導致心率或血壓進一步降低，但血流動力學變化的持續時間隨血藥濃度成比例增加[10]。在多種控制性降壓藥物中，瑞芬太尼由于能夠提供更加穩定的血流動力狀態，在單一控制性降壓和復合控制性降壓中的適用性更強。本研究結果發現，觀察組手術開始后各個觀察時間點收縮壓顯著性下降，與對照組同時間的收縮壓相比，差異有統計學意義（P＜0.01）；觀察組在手術開始后30 min、45 min心率顯著減緩，與麻醉前比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。結果表明，瑞芬太尼能夠降低術中血壓、減慢心率。

近年來的研究發現，瑞芬太尼在適當的劑量時，能夠產生降低血壓、減慢心率的作用。瑞芬太尼在全身麻醉的誘導和維持中，可產生起效迅速、作用快速消失、蘇醒可預知、維持長時間的強效鎮痛等效應。本次研究中，脊柱手術的麻醉應用瑞芬太尼能夠起到加強麻醉效果的作用，可以控制血壓、心率、減少術中出血量，提高術中術野清晰度。

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