子宮動脈胎兒臍動脈血流變化對胎兒生長受限的臨床意義

徐金毛，陳桃英，鄭洪平，林李梅

廣東省深圳市龍崗區婦幼保健院功能科，廣東深圳 518172

妊娠期合并胎兒生長受限（fetal growth restriction）導致子宮胎盤缺血缺氧，甚至圍生兒死亡，是產科嚴重的并發癥之一[1]。彩色多普勒超聲是一種胎兒形態學與血流動力學相結合的診斷方法[2]。本文旨在探討妊娠期孕婦胎兒臍動脈血流動力學的彩色多普勒超聲檢測及臨床意義。筆者通過對2007年1月～2010年5月收治入院的胎兒生長受限的患者200例，并在患者治療前后采用彩色多普勒測量子宮動脈及胎兒臍動脈的血流變化，旨在早期防治胎兒生長受限，改善妊娠結局。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2007年1月～2010年5月收治入院的胎兒生長受限的患者 200例，妊周為（32±4）周；年齡 25～30 歲。 病因：貧血營養不良31例，宮內感染32例，妊娠高血壓73例，原因不明者21例，臍帶和胎盤因素20例，甲狀腺功能低下5例，妊娠合并糖尿病15例，心功能異常9例；均無肝素使用禁忌證。隨機選取我院同期健康體檢孕婦200例為對照組，孕周（32±3）周；年齡 22～31 歲。 兩組患者年齡、孕次、產次等比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

所有患者取左側臥位，吸氧30 min，2次/d。均衡飲食：包括水、蛋白質、氨基酸、維生素等，同時監測臍動脈血流速度峰谷比（S/D）值（每4或7天復查一次）直至S/D值正常。門診隨診至足月分娩。觀察組給予硝苯地平10 mg口服，3次/d，多種氨基酸1片，3次/d，低分子右旋糖苷500 ml加復方丹參注射液30 ml靜滴。肝素50 mg加5%葡萄糖溶液500 ml靜滴，1次/d，7 d為1個療程，使用2個療程。

1.3 儀器與測定方法

使用GEV730型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5MHz。在距胎盤入口1～2 cm處及雙側子宮動脈呈十字交叉通過髂處動脈約1 cm處監測二者血流，獲取連續5個心動周期頻譜后測定臍動脈及子宮動脈及血流頻譜。通過內儲軟件求得各波比值的數學平均值即S/D值。當S/D值大于或等于該孕周正常范圍的90th百分位者為異常。

1.4 圍生兒預后判斷標準[3]

圍生兒預后不良程度根據：①新生兒Apgar評分＜7分；新生兒出生體重＜2 500 g；羊水渾濁Ⅱ度以上或羊水少。這三項指標中有1項為輕度，有2項為中度，有3項為重度。

1.5 統計學方法

數據由SPSS 15.0軟件包進行統計學處理，數據以均數±標準差（x±s）表示，組間數據采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本研究中收治入院的胎兒生長受限患者200例，觀察組治療前與對照組妊娠期子宮動脈、臍動脈血流值比較見表1、2。經肝素治療2個療程后B超測量胎兒雙頂徑、股骨長、頭圍、腹圍增長及Apgar評分、體重情況見表3。

觀察組經肝素治療2個療程后胎兒出生時平均每周雙頂徑、股骨長、頭圍、腹圍增長及Apgar評分、體重情況與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），說明肝素治療胎兒生長受限效果顯著。

表1 兩組治療前子宮動脈血流值比較（x±s，m/s）Tab.1 Comparison of uterine artery blood flow values before treatment in the two groups(x±s,m/s)

表2 兩組治療前妊娠期臍動脈血流值比較（x±s，m/s）Tab.2 Comparison of umbilical artery values during pregnancy before treatment in the two groups(x±s,m/s)

表3 肝素治療后與對照組胎兒出生時平均每周雙頂徑、股骨長、頭圍、腹圍增長及Apgar評分、體重情況比較（x±s）Tab.3 Comparison of the average weekly biparietal diameter,femur length,head circumference,abdominal circumference growth and Apgar score,body mass in the two groups(x±s)

5 例胎兒臍血流 S/D 比值升高者[平均（4.8±1.6）]，均在24～48 h內采取剖宮產，其中臍繞頸者胎兒死于宮內。其余4例也終因重度窒息分別于數分鐘后死亡。各種原因造成的胎兒死亡情況見表4。

表4 胎兒臍動脈血流S/D值與胎兒預后情況Tab.4 The fetal umbilical artery S/D values and fetal prognosis

3 討論

胎兒生長發育遲緩是圍生期主要的并發癥之一，常由遺傳因素、外界有害物質、胎盤功能不足等引起，是產科重要并發癥之一。胎兒生長發育遲緩治療越早越好，最好在30～32孕周進行，孕36周后治療效果差[4]。臨床上主要通過擴血管，改善子宮胎盤血流灌注量來治療胎兒營養不良。臍帶是連接胎兒與胎盤的帶狀器官，是母體及胎兒進行氣體交換、營養供給和代謝產物排泄的通道。通常情況下隨著妊娠期的停頓，胎盤逐漸幼稚，絨毛血管增粗增加，血管阻力降低而血流量增加， 臍動脈 S/D、RI值呈降落趨向，28 周后，S/D＜3、RI＜0.6逐漸降至足月[5]。妊娠早期胎兒窘迫的發作率較低，表示為臍動脈血流阻力增加，高危妊娠常伴發胎盤功能低下，胎盤血管痙攣、梗死、水腫、羊水過少使宮腔廣闊、臍帶受壓，形成胎兒-胎盤輪回阻力增加，臍動脈血流S/D、RI值隨之降低。相關研究表明，胎兒臍動脈血流S/D＞3時，胎兒預后不良的發作率高[6]。本組5例胎兒臍動脈血流S/D比值升高者[平均（4.8±1.6）]，均因窒息死亡。肝素是公認的有效的抗凝藥物，具有抗凝、抗血栓，直接保護血管內皮細胞，增加紅細胞和血小板表面負電荷，防止紅細胞和血小板聚集，促進血液循環，抗自由基損傷等生物學活性[7]。肝素能增加胎兒宮內生長受限患者子宮動脈和胎兒臍動脈平均血流速度及血流量，調節宮內微環境，促進胎兒生長。可以作為治療胎兒生長受限的首選藥。

本研究結果表明子宮動脈和胎兒臍動脈血流檢查可以幫助了解臨床治療效果、確定分娩時機。當胎盤血管發生病理性改變臍血流阻力升高時，表現為臍動脈阻力指標升高，此時胎兒往往處于缺氧的代償期[8]。胎兒缺氧進一步加重，影響胎兒心血管的調節功能時，表現為胎心監護異常[9]。進一步研究表明：超聲多普勒臍動脈血流監測能最準確地評估胎兒狀態。對于＜37周合并FGR的早產兒，則是評估胎兒疾病嚴重程度的最佳指標，可以為臨床提供有效的治療依據[10]。

因此，在高危妊娠的治療過程中，因胎兒宮內生長受限都有一定的原因引起，圍生兒死亡率高，不可不重視。隨著圍生醫學的發展，開展產前診斷，加強產前監護已成為產科工作的重要內容。本病的預防主要是注意加強營養，不偏食，保持精神愉快、適當的活動。為提高人口素質，一定要盡量使胎兒在宮腔內先天發育良好，出生后成為高智商的新一代。

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