634例腦出血患者醫(yī)院感染多因素分析及護(hù)理

黃曉哲，張素紅

河南大學(xué)淮河醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南開封 475000

腦出血是嚴(yán)重危害人類健康的疾病，而醫(yī)院感染影響腦出血患者的預(yù)后，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重時(shí)甚至導(dǎo)致死亡。有關(guān)其危害因素的研究國(guó)內(nèi)外都有報(bào)導(dǎo)，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，不同醫(yī)院、不同時(shí)期的腦出血住院患者所暴露的危險(xiǎn)因素可能不盡相同，因此有必要對(duì)腦出血住院患者進(jìn)行回顧性分析。本文旨在探討腦出血患者醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，并為采取有效的護(hù)理措施提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2008年1月～2009年12月在我院神經(jīng)內(nèi)外科住院時(shí)間≥72 h的634例腦出血患者，其中，男364例，女270例；年齡27～88歲，平均59歲。

1.2 方法

1.2.1 入選標(biāo)準(zhǔn) 634例患者均符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，并經(jīng)頭顱CT或MRI確診的腦出血患者。

1.2.2 醫(yī)院感染判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)臨床癥狀、體征、放射學(xué)及病原學(xué)檢查，符合衛(wèi)生部2001年頒發(fā)的 《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》確定診斷。

1.2.3 數(shù)據(jù)處理 采用回顧性調(diào)查方法，將醫(yī)院感染病例登記的資料按所需的內(nèi)容進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 流行病學(xué)特征

我科2008年1月～2009年12月共有腦出血患者634例，發(fā)生醫(yī)院感染131例、137例次，醫(yī)院感染發(fā)生率為20.6%，例次感染發(fā)生率為21.6%。

2.2 醫(yī)院感染的臨床類型

137例醫(yī)院感染患者中，下呼吸道感染占總感染數(shù)的38.69%，居首位，其他依次為泌尿道及胃腸道感染等，見表1。

2.3 相關(guān)因素與醫(yī)院感染率

見表2。

2.4 醫(yī)院感染的病原菌

在137例次醫(yī)院感染病例中，共分離出病原菌78株，其中 G-菌 45株、（57.69%）、G+菌 25株 （32.05%） 及真菌 8株（10.26%），主要致病菌為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、白色念珠菌、霉菌等。

表1 醫(yī)院感染的臨床類型

3 討論

表2顯示，年齡≥60歲與年齡＜60歲患者兩組發(fā)生醫(yī)院感染比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。老年患者由于生理功能的退行性改變，細(xì)胞免疫功能降低且長(zhǎng)期臥床，因此要根據(jù)患者具體情況，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，提高其抗感染能力，積極治療原發(fā)病及基礎(chǔ)疾病；同時(shí)，早期護(hù)理干預(yù)對(duì)降低腦出血并發(fā)感染的發(fā)生率有積極意義[2]。本組資料顯示，腦出血患者性別與醫(yī)院感染率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2顯示吸煙者較不吸煙者感染率高，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與相關(guān)報(bào)道一致[3]。吸煙不但是腦血管病發(fā)生的危險(xiǎn)因素，還是其發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素。煙草中的尼古丁使血中一氧化碳升高，使嗜鉻細(xì)胞釋放去甲腎上腺素，使血管收縮，長(zhǎng)期微小血管收縮易引起高血壓、動(dòng)脈壁變性、細(xì)胞吞噬功能下降，加之老年人支氣管壁腺體增生分泌物增加而黏膜纖毛清除功能降低，極易發(fā)生醫(yī)院感染。在早期高血壓治療過程中應(yīng)加強(qiáng)健康宣教，向患者講解吸煙與疾病的關(guān)系、吸煙的危害及戒煙的重要性，勸其戒煙并與家屬一起監(jiān)督檢查。

表2顯示按有無意識(shí)障礙分組，兩組患者發(fā)生醫(yī)院感染比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），與陳健等[4]報(bào)道的一致。意識(shí)障礙后患者吞咽、咳嗽等生理反射受到抑制，與長(zhǎng)期臥床、胃腸道功能減退、機(jī)體抵抗力低下等因素有關(guān)。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理及專科護(hù)理，定時(shí)翻身拍背。對(duì)意識(shí)障礙者要及時(shí)吸凈口腔內(nèi)的分泌物，若條件允許，應(yīng)將意識(shí)障礙者與意識(shí)正常者隔離。鼻飼時(shí)，要盡可能抬高床頭30°～40°，并在鼻飼后30 min內(nèi)仍保持半臥位以防誤吸。

表2 相關(guān)因素與醫(yī)院感染率

表2顯示糖尿病的患者較無糖尿病患者感染率高，兩組相比差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。血糖與感染的關(guān)系已為人們所重視，二者互為因果相互影響[3]。腦出血者的血糖增高除原有糖尿病或隱匿性糖尿病外，尚有腦出血應(yīng)激狀態(tài)引起的內(nèi)分泌紊亂，病變本身對(duì)下丘腦-垂體功能的直接損害，使內(nèi)源性皮質(zhì)醇分泌增多，而取代胰島素使血糖增高。高血糖使血滲透壓升高，中性粒細(xì)胞趨化、吞噬、殺菌能力減弱，并可抑制T細(xì)胞功能，干擾IL-2的生成，降低IL-2的活性[5]，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能低下，高血糖還有利于細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖。因此，腦出血患者入院時(shí)應(yīng)常規(guī)檢測(cè)血糖，發(fā)現(xiàn)血糖水平升高時(shí)，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用胰島素治療。

表2顯示侵襲性操作（氣管插管、氣管切開、留置導(dǎo)尿管）和無侵襲性操作兩組患者發(fā)生醫(yī)院感染相比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。侵入性操作是醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素已得到國(guó)內(nèi)同行的普遍認(rèn)可[6]，侵入性操作不僅使患者的黏膜受損，屏障功能減低，而且可能由于消毒不嚴(yán)或操作不規(guī)范而將體外病原菌帶入體內(nèi)引起感染。首先在積極治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上加強(qiáng)病房管理，提高醫(yī)務(wù)人員預(yù)防醫(yī)院感染的意識(shí)和洗手的自覺性，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程以預(yù)防外源性醫(yī)院感染。對(duì)氣管插管及氣管切開患者，吸痰應(yīng)采取一次性徹底、延長(zhǎng)間隔時(shí)間的方法，減少對(duì)呼吸道黏膜的刺激和損傷，加強(qiáng)氣道的濕化，嚴(yán)格內(nèi)套管的清潔、滅菌；要避免或減少侵入性操作，盡量縮短留置管道的時(shí)間。

表2顯示，634例腦出血患者中，住院時(shí)間≥3周和＜3周發(fā)生住院感染比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。腦出血患者患者住院時(shí)間長(zhǎng)，往往是因病情重、病程長(zhǎng)，患者自身免疫力就會(huì)越低，且在易感染環(huán)境中暴露時(shí)間也越長(zhǎng)，這是造成醫(yī)院感染發(fā)病率隨住院時(shí)間延長(zhǎng)而升高的主要原因。加強(qiáng)病房管理，實(shí)施環(huán)境干預(yù)，做好基礎(chǔ)護(hù)理，減少陪伴，控制探次人數(shù)，保持病室環(huán)境清潔，在保溫前提下適當(dāng)通風(fēng)。定期行環(huán)境及空氣消毒并作細(xì)菌培養(yǎng)，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，醫(yī)護(hù)人員注意手部清潔。

綜上所述，腦出血患者醫(yī)院感染的發(fā)生是諸多不利因素的綜合。腦出血患者明顯高于我院同期其他患者醫(yī)院感染的平均發(fā)病率（8.97%），并發(fā)醫(yī)院感染的腦出血患者死亡率顯著增高（P＜0.01），因此加強(qiáng)腦出血患者醫(yī)院感染的管理，積極采取相應(yīng)的治療、護(hù)理措施，能有效減少醫(yī)院感染的發(fā)生率，使患者早日康復(fù)。

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