髂骨釘聯合椎弓根螺釘固定在腰骶段骨折脫位的初步應用

彭朝華，楊 彬，楊 軍，袁自生，王瀚儀

四川省眉山市人民醫院骨科，四川眉山 620010

腰骶骨盆固定技術一直是脊柱外科領域的研究熱點和難點，特別是關于如何提高內固定的穩定性和融合率方面。自Galveston技術應用以來，聯合髂骨釘固定得到多數外科醫生認可，逐步應用于治療骶骨腫瘤、腰骶結核、骶髂關節損傷、脊柱側凸等[1-2]。本文11例腰骶骨折脫位采用髂骨釘聯合椎弓根螺釘固定取得了較好效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2003年3月～2009年2月共對11例腰骶骨折脫位行髂骨釘聯合椎弓根螺釘固定，其中，男9例，女2例；年齡25～62歲，平均42.7歲。致傷原因：高處墜落傷8例，重物砸傷3例。損傷節段：L5S18例，L5S22例，L5S31例。AO 分型[1]：均為 C 型損傷，其中C1型7例，C2型3例，C3型1例；ASIA神經功能分級[2]：B級3例，C級6例，D級2例。術前均行X線及CT檢查?；颊邆笾潦中g時間為7～20 d，平均10.3 d。

1.2 手術方法

全麻后患者俯臥位，行后正中切口，充分暴露傷椎及上位相鄰正常椎體的后方結構，雙側髂后上下棘。首先于正常椎置入6.5 mm腰椎椎弓根螺釘，然后選髂后上棘為髂骨釘入點，用骨圓鑿鑿除足夠骨質，形成一方形約2 cm×2 cm的骨槽容納髂骨釘尾部。在C臂X線機監測下確定進釘方向沿髂骨翼方向與頂端相平行，且兩釘道后延長線要在中線相交，用2.0 mm克氏針沿此方向插入到希望的深度，球形探子探查釘道是否在髓腔及是否穿透骨盆，絲錐攻絲，再次球形探子探查釘道。選用直徑為7～8 mm、長度為7～8 cm萬向（多軸）髂骨釘沿釘道方向擰入擰緊，再行半椎板（或全椎板）切除椎管減壓。選擇合適長度的縱形連接棒，經預彎后將髂骨釘和其他椎弓根螺釘上的螺帽擰緊，擰緊前可通過撐開或加壓來獲得良好的骨折復位，然后安放橫連桿。采用髂骨進釘點骨松質、減壓骨碎片結合異體骨行充分的后外側植骨。術后第2天開始下肢康復訓練，第7～14天開始腰背肌等長收縮鍛煉，3周后在腰骶支具保護下離床活動。

1.3 隨訪和評價方法

采用ASIA評分標準評定術后神經功能恢復。比較術前、術后和隨訪時X線片評價骨折復位情況、內固定的位置。同時通過術后三維CT評價植骨融合情況。

2 結果

2.1 臨床結果

手術出血 300～800 ml，平均 450ml；手術時間 100～240min，平均150 min。

2.2 隨訪情況

本組11例患者隨訪12～24個月，平均16個月。隨訪時間分別為術后3、6、12、18、24個月。所有患者在術后12個月時神經功能均有ASIA分級I級或I級以上恢復（表1）。1例患者在術后24個月時神經功能無進一步恢復。

表1 術前、術后ASIA分級

2.3 影像學結果

術后X線片示骨折復位效果均滿意。隨訪時無一例斷釘、斷棒及螺釘拔出，螺釘周圍無骨質吸收及硬化。術后6個月時骨折均愈合，三維CT顯示腰骶椎全部骨性融合。

3 討論

腰骶骨折脫位在脊柱損傷中相對少見。輕度損傷可保守治療，療效滿意；嚴重損傷將破壞脊柱穩定性并可導致馬尾神經損傷，常需手術恢復脊柱力線及重建脊柱穩定性，并行神經減壓為神經恢復創造條件。隨著椎弓根螺釘技術的成熟，脊柱的大部分損傷從后路已經得到了有效解決，但對于腰骶這一特殊部位不穩定損傷，如何選擇行之有效的固定方式值得我們探討。

3.1 髂骨釘聯合椎弓根釘固定在腰骶骨折脫位中應用的可行性

腰骶不穩定損傷發生在腰骶結合部，將引起S1~3椎體、椎弓根及骶骨翼結構破壞，致骶骨椎弓根螺釘、骶骨翼螺釘無法有效固定，要重建腰骶部的穩定性，必須行腰骶骨盆間固定。蘇汝堃等[3]的生物力學研究及臨床療效觀察表明：髂骨釘與腰骶椎弓根螺釘連接技術具有維持腰骶骨盆間穩定性的生物力學優勢，此技術在腰骶骨盆固定的穩定性最好，各種運動狀態下的活動度均明顯減少。近年來髂骨釘已經運用于治療骶骨腫瘤，腰骶結核，需固定髂骨的脊柱畸形等[4-5]。髂骨釘聯合椎弓根螺釘固定的生物力學優勢及臨床運用，提供了在腰骶不穩定損傷中運用的理論和實踐基礎。

3.2 髂骨釘固定術的手術操作要點和注意事項

3.2.1 髂骨釘的入點定位及進釘方向 利用髂骨釘在髂骨上的固定及其與腰骶部連接的研究還不多，在進釘位置和方向的選擇上，如何找出一種兼顧解剖安全和力學強度的方法是需要探討的問題。據解剖標本研究分析認為髂骨釘進釘位置在髂后上棘最為合理，此處既暴露方便又符合內固定力學方向。操作時需先在髂后上棘用骨圓鑿鑿出足夠骨質，形成一方形約2 cm×2 cm的骨槽容納髂骨釘尾部，以避免髂骨釘尾部突出頂壓皮膚引起局部疼痛，甚至形成潰瘍，但需保留髂骨外板以防止內固定突出；同時應選擇萬向（多軸）髂骨釘以便在脊柱兩側置棒，減少術中過多過度塑形彎棒操作。雙側腰骶骨盆固定時髂骨釘進釘方向宜沿髂骨翼方向與頂端相平行，且兩釘道后延長線要在中線相交，這樣既能加強腰骶骨盆間整體上各個方向的穩定性，又能保證內固定系統雙側受力均勻。也有人主張從雙側髂后上棘向髂前下棘方向打入髂骨釘，此通道中有兩個狹窄點，對髂骨釘可起錨固作用[6]。進釘時與矢狀面呈 50°～70°角、與垂直面呈 15°～25°角，這樣選擇進釘方向可與骶髂關節負重立線方向基本保持一致[7]。

3.2.2 髂骨釘的直徑和長度 由于人體中腰骶骨盆間所承受的力學載荷在全段脊柱中最大，故對用于其間的內固定材料的力學性能要求也提高，因此必須選擇高強度的釘棒系統。目前增強螺釘固定強度的方式有增加長度和直徑、骨水泥強化、填塞植骨等方式。盡管增加直徑能夠相應增加螺釘的拔出力，但通過對髂骨的影像解剖學研究[7]發現髂骨易存在2個狹窄區，其中第2個狹窄區決定了螺釘的直徑，這也限制了通過增加髂骨釘直徑來提高螺釘拔出力的應用前景。對髂骨的長短釘進行生物力學比較表明：短釘重建能夠獲得與長釘相同的結構穩定性，但是長釘的最大拔出力明顯高于短釘。鄭召民等[8]認為短釘PMMA強化后可獲得與長釘同樣的固定強度和抗疲勞能力，特別是骨質疏松者。應用直徑為7～8 mm，長度為7～8 cm的髂骨釘（骨質疏松者加用骨水泥強化）既能達到生物力學要求，又能防止穿出骨皮質。

3.2.3 植骨的重要性 腰骶結合部不穩定損傷常合并神經損傷，常需行椎板切除，椎管減壓，為神經恢復創造條件，而減壓后脊柱后拄的穩定結構也會進一步破壞。應用髂骨釘聯合椎弓根螺釘固定，所有應力負荷都將作用于內固定系統，從而易產生內固定系統的金屬疲勞，因此對減壓后的脊柱行后外側植骨融合尤顯重要。有學者認為椎間或橫突間植骨融合是保持脊柱穩定性防止術后斷釘的有效方法之一[9]。我們常規采用髂骨進釘點骨松質、減壓骨碎片結合異體骨行充分的后外側植骨達到骨性融合來防止內固定失敗。

3.3 本術式的優缺點

3.3.1 操作簡單方便，不易損傷血管神經，對脊柱的活動影響較小 與Luque-Galveston器械固定術[10]相比優勢明顯，使用萬向髂骨釘操作主要具有：①操作靈活，安裝方便；②降低了彎棒難度，又便于手術時內固定的連接，縮短了手術時間；③通過鎖扣棒連接，避免了棒于折彎處斷裂[11]。在C臂X線機監測下確定進釘方向，克氏針探道，使用合適直徑及長度的髂骨釘不易穿出骨皮質對神經血管造成損傷。髂骨釘雖然固定L5與髂骨，降低了其間的旋轉活動，但對L5S1的屈伸活動并無影響[12]。

3.3.2 復位滿意，固定可靠 螺釘置于腰椎椎弓根及髂骨內外板之間，具有較大的抗拔出力和把持力。術中可通過撐開或加壓使骨折獲得良好的復位，通過螺帽擰緊，螺紋齒合，固定堅強可靠。

3.3.3 符合生物力學原理，重建了腰骶骨盆間穩定性，為神經減壓提供了保障 蘇汝堃等研究報道[3]，髂骨釘在腰骶骨盆固定中的生物力學研究及臨床療效觀察認為髂骨釘與腰骶椎弓根釘連接技術是維持腰骶骨盆間穩定的理想術式。腰骶骨折脫位采用髂骨釘聯合椎弓根螺釘固定進行復位固定，總體效果滿意，但因本組病例數尚少，復位固定的生物力學及遠期療效有待進一步觀察和研究。

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