子宮肌瘤合并妊娠108例臨床分析

王鑫丹

廣西壯族自治區玉林市第一人民醫院婦科，廣西玉林 537000

子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤，肌瘤合并妊娠占肌瘤患者的0.5%～1.0%，占妊娠0.3%～0.5%，若肌瘤體積小又無明顯癥狀的患者常常被忽略[1]。近年來產前B超檢查及術中發現子宮肌瘤漸增多。現對2006年3月～2009年3月在我院婦產科診斷為子宮肌瘤合并妊娠，符合剖宮產指征性剖宮產手術的108例患者的臨床資料進行回顧性分析，探討子宮肌瘤合并妊娠患者在行剖宮產手術同時剔除肌瘤的安全有效性及可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

治療組 58例，患者年齡 24～41歲，孕 36～40周；對照組 50例，患者年齡 22～38歲，孕 35～40周。 所有病例術前均無嚴重的內、外科合并癥及凝血障礙。治療組肌瘤數量：單發肌瘤30例，多發肌瘤28例（最多為3個）；肌瘤大小：4～8 cm；肌瘤部位（以最大肌瘤計）：25例位于前壁，15例位于后壁，肌壁間9例，漿膜下9例。對照組肌瘤數量：單發肌瘤28例，多發肌瘤22例（最多為2個）；肌瘤大小：4～6 cm；肌瘤部位 （以最大肌瘤計）：23例位于前壁，14例位于后壁，肌壁間8例，漿膜下5例。兩組一般資料見表1。

1.2 手術方法

研究組均采用連續硬膜外麻醉，行子宮下段剖宮產術，胎兒胎盤娩出后于宮體注射縮宮素10 U，并給予縮宮素20 U加入到生理鹽水500 ml中靜滴；本組中未發現黏膜下肌瘤，故先縫合子宮切口，后仔細檢查肌瘤位置、大小及數量選擇適合的處理方式，具體的肌瘤剔除方法同非孕時子宮肌瘤剔除方法[1]。

1.3 統計學方法

使用SPSS 11.0軟件進行統計學分析，數據以均數±標準差（x±s）表示，計量資料比較采用 t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

表1 兩組一般資料

2 結果

治療組58例均治愈，手術時間較對照組長（t=45.581），術中縮宮素使用量較對照組多（t=2.437），兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組術中出血量（t=2.437）、術后惡露干凈時間（t=4.338）、術后住院天數（t=4.551）對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表 2。

3 討論

子宮肌瘤對妊娠的影響與肌瘤的大小及生長部位有關：黏膜下肌瘤可影響受精卵著床而導致早期流產，肌壁間肌瘤過大可引起宮腔變形或子宮內膜供血不足而導致流產。本研究所討論的妊娠晚期合并子宮肌瘤，可能妨礙胎先露下降，導致胎位異常、胎盤低置或前置、產道梗阻等；胎兒娩出后易因胎盤粘連、排除困難以及子宮復舊不良導致產后出血；妊娠期與產褥期易發生紅色樣變[2]。

表2 兩組術中及術后情況比較（x±s）

剖宮產同時是否行子宮肌瘤剔除術這一問題一直存在爭議，以往認為妊娠子宮血供豐富，手術難度增加，剖宮產手術同時剔除肌瘤易引起術中、術后出血增多，感染增加[3]。近年來隨著手術技術的提高及產科醫生對剖宮產同時剔除肌瘤有了更深入的認識，子宮肌瘤在妊娠時邊界較清易分離，若不處理便會影響子宮收縮，出血增加，感染增加，且有經驗的產科醫生在行剖宮產手術同時行子宮肌瘤剔除術通常不會產生嚴重的并發癥[4]。本研究中治療組58例患者在行剖宮產同時剔除子宮肌瘤，對照組50例僅行剖宮產手術，治療組與對照組比較手術時間延長僅有10多分鐘，而術中出血量及術后恢復情況并無明顯差別，可見，剖宮產手術同時剔除肌瘤并未增加手術難度及術后并發癥的發生。盡管如此，并不能籠統地認為所有妊娠合并子宮肌瘤的患者都適合在剖宮產同時剔除子宮肌瘤，即要掌握一定的適應證，制定個體化治療方案。若要實施剔除術，應詳細了解患者情況，有無合并其他內、外科疾病存在手術風險；此外，應事先了解肌瘤的數量、大小、所在部位、術者經驗及手術條件等多方面因素，一般黏膜下肌瘤、帶蒂漿膜下的肌瘤、位于切口附近的肌瘤、突向宮腔邊界清楚的肌壁間肌瘤或剔除術后易于行子宮修補的部位存在的肌瘤適于在剖宮產同時行肌瘤剔除術[5]；但諸如子宮下段、子宮角等特殊部位的大肌瘤、邊界不清或存在宮縮乏力、合并嚴重內科疾病、凝血功能障礙等情況時不適于實施肌瘤剔除術[6]。術中還應注意以下幾點[7]：通常將胎兒胎盤娩出后，除黏膜下肌瘤經宮腔剔除外均應先縫合子宮切口，后剔除肌瘤；是用縮宮素于肌瘤四周及基底部注射然后剔除。邊分離邊結扎，逐步拔除肌瘤可以減少剝離面出血，忌盲目求快至包膜肌纖維斷裂，創面大量積血縫合困難，甚至導致感染或不能保留子宮。若出血較多，經注射縮宮素等處理無效，應果斷結扎子宮動脈或髂內動脈，無效則行子宮切除術。

此外，符合適應證的患者在剖宮產同時剔除子宮肌瘤可減少因子宮肌瘤而在此手術的機會，減輕了一部分子宮肌瘤患者的心理負擔及經濟負擔，安全有效且可行，根據患者具體情況，如肌瘤大小、所處部位、類型以及術者手術經驗等綜合考慮，決定是否在剖宮產同時剔除肌瘤及其手術方式。

[1]李小毛,段濤,楊慧霞,等.剖宮產熱點問題解讀[M].北京:人民軍醫出版社,2008:124.

[2]樂杰.婦產科學[M].7版.北京:人民衛生出版社,2009:271-272.

[3]李潤先,陽茂春.剖宮產同時行子宮肌瘤剔除術75例臨床體會[J].重慶醫學,2010,39(3):378-380.

[4]周永來,楊家莉,田林生,等.剖宮產術中子宮肌瘤剔除術302例臨床分析[J].中國婦產科臨床雜志,2008,9(5):376-377.

[5]遲心左.剖宮產同時行子宮肌瘤剔除術的病例選擇[J].中國婦幼保健,2007,22(33):4779-4780.

[6]施建飛,湯春輝.妊娠合并子宮肌瘤的處理[J].中國實用婦科與產科雜志,2007,23(12):964.

[7]楊紅月,穆希明.剖宮產同時行子宮肌瘤剔除術(附106例臨床分析)[J].中國現代手術學雜志,2010,14(2):146-148.