血管腔內成形術聯合干細胞移植治療糖尿病足的臨床觀察

趙立峰 時利平 黃志勇 馮家慶 蔣建玲

糖尿病足(diabetic foot，DF)是糖尿病的致殘、致死的主要原因，尤其下肢動脈硬化閉塞導致組織缺血是截肢致殘的主要因素。我們嘗試應用經皮血管腔內成形術（pereutaneous transluminal angioplasty,PTA）與自體外周血干細胞（autologous peripheral blood stem cells APBSC）移植術聯合治療，療效優于這兩種方法的單獨使用?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2006年8月～2010年12月收治住院并明確診斷為糖尿病足的患者45例，男性29例，女性16例，年齡（63.8±4.6）歲，患肢33條，所有患者均為超聲多普勒檢查提示下肢動脈病變來介入科就診或轉入。分組：PTA+APBSC治療14例，患肢19條（聯合組）；APBSC治療10例，患肢14條（APBSC組）；PTA治療21例，患肢31條（PTA組）。3組間年齡、潰瘍的Wagner臨床分級差異無統計學意義。見表1。

表1 各組間一般情況比較(±s)

表1 各組間一般情況比較(±s)

組別 例數 年齡（歲） Wagner分級聯合組 14 61.23±6.51 2.07±0.78 PTA組 21 62.54±5.71 1.97±0.80 APBSC組 10 61.45±7.63 1.99±0.63

1.2 治療方法

所有患者均給予抗炎、擴張血管、控制血糖及局部清創換藥等常規內科治療。

PTA操作技術：動脈狹窄均僅采用PTA或支架置入治療，力求最大限度縮小患肢缺血范圍，以增加干細胞局部分布濃度。實施經皮動脈腔內支架置入術（PTAS）治療髂-股動脈狹窄或閉塞性病變，經皮腔內球囊成形術治療腘窩動脈以下病變，建立下肢主干血管的通暢通道。

干細胞移植：PTA術后7～10d，使用粒細胞集落刺激因子皮下注射5d，監測外周血白細胞升至（31～67）×109/L，CD34＋細胞達到1～4個/μL時分離、采集干細胞。Kalka等[1]研究發現肢體缺血的治療應重視內皮祖細胞在缺血組織的歸巢和在原位分化，因此采用的缺血肢體局部肌肉注射的方法可能是解決此問題的有效方法。所有患者均行患肢缺血局部肌肉注射。將采集的單個核細胞配制成109/mL的細胞混懸液100mL。沿缺血下肢動脈走行采取多點肌肉注射，每點注射0.5～1mL，注射間距為＜3cm。其次，依據PTA術后造影將干細胞種植于缺血區而不是無供血區或壞死區；對于主干已開通的病變動脈沿其外側0.5cm，間距1.5～2.5cm多點種植，利于其在狹窄時形成有效側支循環。

1.3 觀察指標

顯效:足部血液循環明顯改善，潰瘍面有新鮮血液滲出或短期愈合或較大潰瘍面積縮小50%以上，臨床癥狀基本消失；有效:術后足部血液循環改善，潰瘍、壞疽有效控制，臨床癥狀改善或減輕，保肢成功或截肢平面下移；無效：截肢平面無變化或上移。隨訪并記錄各組1、3、6個月的治療效果。

1.4 統計方法

詳細記錄各組治療前后的指標數據，采用SPSS13統計軟件進行數據分析，計數資料采用x2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

近期治療效果在臨床主要體現為病變血管的再通、截肢率和截肢平面的降低以及患肢潰瘍的愈合情況。結果見表2，表3。

表2 各組間療效比較（條）

從表2、表3可以看出，聯合組6個月內療效明顯優于PTA組和APBSC組（P＜0.05）；PTA組和聯合組短期（1個月）療效優于APBSC組，而介入組與APBSC組3個月后的療效無明顯差異，但6個月內PTA組復發率呈上升趨勢，APBSC組則呈下降趨勢；于患肢缺血早期進行干細胞移植療效明顯優于晚期（P＜0.05）。

表3 各組間不同時間段復發率比較（條）

表4 干細胞移植組內不同Wagner分級間的療效比較（條）

3 討論

由于內皮祖細胞移植后形成血管需要一定的時間，并且在此期間內需要一定的營養支持和誘導環境。因此自體干細胞移植對下肢缺血的早期和缺血代償期的療效明顯好于缺血失代償期的組織壞疽期（見表4），這與文獻報道一致[2-3]。干細胞移植組中無效的3例患者均有不同程度的股淺動脈以上的高位閉塞，提示可能為：①下肢主干動脈的閉塞并不能通過干細胞移植形成的側支循環得以代償；②由于主干血管的閉塞造成組織灌注不足，進而導致移植后的干細胞因缺乏必要的營養而死亡，移植失敗。吳雁翔等[2]對隨訪滿6個月的61例患者進行效果評估，其中有9例患者療效不顯著，2例患者病情加重，分析病例發現均存在股動脈段血管閉塞，這與本研究結果相符。Hamano等[4]認為，在下肢缺血模型，局部注射1×109／mL濃度的骨髓懸液總體積10μL是合適的。趙玉國等[5]應用總體積50mL、濃度為1×109／mL的骨髓懸液注射于缺血下肢內收肌和腓腸肌的七個位點，同樣取得明顯的治療作用，證實了自體干細胞移植后的新生血管量與懸液濃度有關而非劑量依賴性。因此局部干細胞濃度是血管生成的關鍵，而每次從自體獲得的干細胞數量是有限的，要想取得更好的療效就只能縮小移植范圍。

本研究聯合組在各項觀察指標上均優于干細胞移植組，說明PTA術可能有效地解決了上述問題。對于腘動脈以上動脈閉塞性病變，介入治療的效果是毋庸置疑的，現代的膝下小直徑長球囊可以開通足背動脈以上動脈分支，在一定時間內和一定程度上恢復組織灌注，將部分缺血失代償期病變組織轉化為代償期，同時能夠有效的縮小缺血范圍，降低缺血平面，提高局部干細胞移植濃度，為干細胞移植后的存活、分化及再生提供營養、支持作用，從而提高干細胞移植的成功率。

糖尿病足血管病變為多發節段性狹窄，PTA是目前治療下肢缺血性病變的首選方法[6]，尤其對急性缺血性病變療效顯著，但是術后再狹窄的發生率較高，發生率為30%～50%[7]。再狹窄是影響PTA遠期療效的主要因素，多發生在PTA術后1～6個月[8]。主要原因是血管對PTA術后所致動脈壁損傷的一種正常或異常過度的組織修復反應，主要包括三個方面：血管回縮與重塑；凝血激活與血栓形成；新生內膜增生。因此說PTA術后再狹窄在理論上是不可避免的。雖然再狹窄的再次PTA的成功率很高（可達95%），但再次成功后仍可能有30%～40%的再狹窄率。

近年來國內外學者已經認識到缺血造成的后果可通過側支循環的建立和血管的新生得到代償，治療性血管新生的概念隨即被提出。2002年國外首次成功應用患者自體骨髓干細胞移植治療缺血性下肢疾病，提示移植4周后開始有新的側支循環形成，動脈血流明顯增加[9]。隨后國內外研究進一步證實外周血單個核細胞移植治療下肢缺血也是一種簡單、有效的方法，二者療效無明顯差異[10-12]。移植后4周這個時間恰恰是PTA術后再狹窄最易發生的時段。

研究結果顯示，聯合組復發率明顯低于對照組，很可能由于干細胞移植形成的側支循環緩解或補償了因PTA術后再狹窄造成的患肢再次缺血。另外，大部分糖尿病足伴有神經病變，從理論上講外周血干細胞移植對于神經的修復可能要比骨髓造血干細胞的差。但是我們不能完全否認外周血干細胞對周圍神經損傷的修復功能，從肢體外傷性神經損傷的修復上不難得出結論。

以上結果說明PTA通過再通血管，迅速恢復組織灌注，縮小缺血范圍，提高APBSC移植的成功率。APBSC移植雖然起效緩慢，但對于PTA不可避免發生的再狹窄，卻可以在再狹窄出現前建立狹窄近端和遠端流出道間有效的側支循環，從而降低PTA術后患肢缺血復發率。因此二者聯合應用療效優于其單獨治療。

[1]Kalka C，Masuda H，Takahashi T，et al.Vascular endothelial growth factor(165) gene transfer augments circulating endothelial progenitor cell in human subjects[J].Circ Res，2000，86(12):1198- 1202.

[2]吳雁翔，楊曉鳳，王紅梅，等.自體外周血干細胞治療糖尿病下肢血管病療效觀察[J].中國糖尿病雜志，2008，16（9）：557-559.

[3]谷涌泉，張建，齊立行，等.自體骨髓干細胞移植治療慢性下肢缺血94例不同病變分期患者療效的比較[J].中國臨床康復，2005，9(38):7-10.

[4]Hamano K，Li TS，Kobayashi T，et al.The induction of angiogenesis by the implantation of autologous bone marrow cell: a novel and simple therapeutic method[J].Surgery，2001，130(1):44.

[5]趙玉國，金畢，李毅清.自體骨髓干細胞移植誘導血管生成的作用[J].華中醫學雜志，2004，28（3）：173-174.

[6]張新炎，王鵬，蹇兆成，等.血管腔內聯合介入治療糖尿病足性血管病變[J].當代醫學，2010，16(23)：416-417.

[7]Williams DO.Radiation vascular therapy :a novel approach to prevent in restenosis.Am J Cardiol，1998，81（7A）:18E-20E.

[8]徐克，鄒英華，歐陽庸.管腔內支架治療學[M].北京：科學出版社，2004：177.

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[11]楊曉鳳，吳雁翔，王紅梅，等．自體外周血干細胞移植治療62例缺血性下肢血管病的臨床研究[J].中華內科雜志，2005，44（2）：95-98.

[12]張建，谷涌泉，李建新，等．干細胞移植治療糖尿病足[J]．中國實用內科雜志，2007，27(7)：499-501.