低分子肝素鈣在維持性血透患者皮膚黏膜出血安全性觀察

朱宏 祁真

尿毒癥維持性血透患者由于血小板的黏膜無聚集功能異常可出現皮下、黏膜下、黏膜表面或器官出血，常表現皮膚的淤點瘀斑、鼻出血、胃腸道出血、尿路出血、針穿處出血。我院血液凈化中心對20例肝素維持性透析皮膚黏膜出血患者在透析過程中應用低分子肝素鈣，對皮膚黏膜出血的安全性進行觀察，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年～2010年12月本院血液凈化中心的尿毒癥，維持性血透伴皮膚黏膜出血患者40例，隨機分為低分子肝素鈣組和普通肝素組。低分子肝素鈣組20例，其中男13例，女7例；年齡36～67歲，平均（52±7.8）歲；皮膚瘀斑淤點7例，鼻出血5例，牙齦出血5例，胃腸道出血1例，痔瘡出血1例，尿道出血1例。普通肝素組20例，男12例，女8例；年齡40～70歲，平均（55±6.4）歲；皮膚瘀斑或淤點6例，鼻出血6例，牙齦出血4例，胃出血2例，尿道出血2例。兩組維持性透析患者性別、年齡、透析機透析器方面差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

40例尿毒癥維持性血透患者透析方式均采用弗森尤斯公司透析機4008B，4008S，透析器FX60—100，血流量250～300mL，透析液流量500mL/min，低分子肝素鈣注射液（萬脈針河北產，4100單位/4～5h），靜脈壺注入。普通肝素，首劑量10mg，追加6～8mg/L，肝素注入。

1.3 觀察目標

兩組治療前后觀察血紅蛋白(HB)、血清白蛋白（ALB）、凝血酶(PT)、活化部分凝血活酶時間（APTT）、皮膚黏膜出血臨床癥狀，觀察時間4周，有無過敏及其他不良反應。

1.4 統計學方法

全部數據采用SPSS11.0進行處理。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。

2 結果

低分子肝素鈣組20例，其中19例維持性血透患者皮膚黏膜出血癥狀4周后全部不同程度減輕，1例患者因胃大出血轉消化科住院治療。普通肝素組20例，除3例皮膚淤點癥狀未變化，17例因皮膚黏膜出血癥狀未能緩解，改為低分子肝素治療。

低分子肝素組HB、ALB治療后4周不同程度升高，與治療前比較差異有統計學意義（P＜0.01）。普通肝素組，HB、ALB治療前后無明顯差異（P＞0.05），PT、APTT治療前后無明顯差異。兩組治療前比較無明顯差異（P＞0.05），治療后比較有明顯差異（P＜0.05）。兩組在透析中未出現藥物不良反應。見表1。

表1 兩組治療前后血指標測定結果比較（±s）

表1 兩組治療前后血指標測定結果比較（±s）

注：低分子肝素鈣組治療前后比較，*P＜0.01

組別 例數 時間 ALB(g/L) HB(g/L) PT(S) APTT(s)普通肝素組 20 治療前 27.4±2.1 9.2±0.87 13.49±1.8 35.4±7.2治療后 29.2±1.7 10.1±0.46 17.67±2.5 37.7±6.5低分子肝素鈣組 20 治療前 27.5±1.8 9.42±0.67 13.5±2.0 35.5±6.7治療后 32±2.0* 11.6±0.82* 13.7±1.8 36.2±7.2

3 討論

尿毒癥患者臨床上容易出現皮膚黏膜出血。根據文獻報道，尿毒癥患者血小板血黏膜無聚集功能異常，另外，透析治療促進尿毒素排泄，可增強血小板的聚集功能，但血液透析的作用可使血小板改變甚至破壞，從而影響血小板與血小板之間的相互作用。

尿毒癥出血部位為皮下、黏膜下、漿膜表面，常表現為皮膚的瘀斑或淤點、鼻出血、胃腸點出血、牙齦出血、針穿處不易凝血。我院血液凈化中心對20例的尿毒癥維持血透，皮膚黏膜出血，采用低分子肝素鈣減少出血癥狀，提高HB、ALB，低分子肝素分子量較低，約為1000～10000道爾頓，它與內皮細胞有較強的親和性，可促進內皮細胞釋放纖溶酶原活化因子，增強血黏度、內皮表面的抗血栓活性。與普通肝素相比，低分子肝素的作用特性是具有選擇抗凝血因子，Xa活性而對凝血酶及其他凝血因子影響較小，保持了肝素的抗血栓作用[1-2]，而降低了出血危險，改善血流流變學[3-4]。低分子肝素半衰期長，生物利用度高[5]，較適合在維持性血透患者中的應用。

本院血液凈化中心對20例維持性血透皮膚黏膜出血者采用低分子肝素鈣治療，除1例因胃出血外，其余19例均能維持4～5h血透，提高患者對血透的依從性；透析充分性，普通肝素3例除皮膚淤點未變化外，其余17例患者轉為低分子肝素治療，普通肝素反應可以誘發血小板減少，增加出血風險。本組20例尿毒癥維持性血透皮膚黏膜出血患者臨床觀察認為低分子肝素可防止出血，減少出血癥狀，提高HB、ALB，從而提高血透質量，改善維持性血透患者生存質量、長期存活率，確定了其在血透中的地位。

[1]李冬紅，許平輝，鄭婉玲，等.嗎替素考酚酯治療難治性，腎病綜合癥臨床觀察[J].中國中西醫結合腎病雜志，2004，5（3）：164-165.

[2]曹寧麗，張文勝，梁小峰，等.小劑量低分子肝素治療過敏性紫癜療效觀察[J].實用臨床醫學，2006，7（6）：125-126.

[3]王海燕.腎臟病學[M].北京：人民衛生出版社，1402-1403.

[4]陳香美，孫蕊，林治祖.肝素治療腎小球疾病機理研究進度[J].中華腎臟病雜志，1999，14（5）：331-333.

[5]刑強.低分子肝素的藥理作用[J].海南醫學，2002，13（6）：54，92.