七氟醚吸入和丙泊酚靶控輸注對(duì)老年患者全麻誘導(dǎo)期間循環(huán)功能的影響

管艷 嵇富海

隨著社會(huì)發(fā)展，老年人口日益增多，越來越多的老年患者需要進(jìn)行手術(shù)和麻醉。老年患者圍術(shù)期心臟病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較年輕人高，減少此風(fēng)險(xiǎn)的最有效途徑就是避免圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的劇烈波動(dòng),維持圍術(shù)期心肌氧耗和氧供之間的平衡[1]。七氟醚、丙泊酚均已用于全身麻醉誘導(dǎo)，但在誘導(dǎo)過程中對(duì)老年人循環(huán)功能的影響如何研究尚少,因此,本研究擬探討七氟醚吸入或丙泊酚靶控輸注對(duì)老年病人全麻誘導(dǎo)期間循環(huán)功能的影響，為臨床老年人麻醉誘導(dǎo)方案選擇提供參考。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 選擇65歲及以上、ASAⅠ～Ⅱ級(jí)、擇期行腹部和骨科等手術(shù)需行全身麻醉的老年患者60例。無心、肺、肝、腎等嚴(yán)重疾患及凝血功能異常。隨機(jī)分為兩組：七氟醚組（Sev組，n=30），采用七氟醚吸入誘導(dǎo)；丙泊酚組（Pro組，n=30），采用丙泊酚靶控輸注誘導(dǎo)。

1.2 方法

1.2.1 麻醉誘導(dǎo) 所有患者常規(guī)術(shù)前禁食6～8h，術(shù)前30min給予魯米那0.1g、阿托品0.5mg肌注。入室后開放上肢靜脈通路，接監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測患者無創(chuàng)血壓（MAP）、心率（HR），采用阻抗法BioZ ICG監(jiān)測儀連心輸出量（CO），接BIS監(jiān)測儀麻醉深度（BIS）。放置BIS監(jiān)測儀電極前用75%乙醇將皮膚盡量脫脂，降低電極-皮膚阻抗，以確保BIS測定的質(zhì)量，保持環(huán)境的安靜和減少不必要的搬動(dòng)病人。

Sev組患者先用面罩吸純氧6L/min去氮3min，使SpO2達(dá)98%以上，把呼吸回路上的面罩放在病人面前，保持密閉，讓患者做深呼吸，然后吸入6L/min氧氣+8%七氟醚，經(jīng)麻醉機(jī)及七氟醚專用揮發(fā)器吸入，患者BIS值降至40～50后靜注芬太尼3μg/kg和維庫溴銨0.1mg/kg并維持患者BIS值在40～50，肌松后經(jīng)口行氣管內(nèi)插管，接麻醉機(jī)輔助呼吸，繼續(xù)吸入七氟醚維持患者BIS值在40～50。

Pro組病人先用面罩吸純氧6L/min去氮3min，使SpO2達(dá)98%以上，把呼吸回路上的面罩放在病人面前，保持密閉，讓患者做深呼吸，靶控輸注異丙酚，異丙酚采用Marsh的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)，目標(biāo)血藥濃度2.5μg/ml，患者BIS值降至40～50后靜注芬太尼3μg/kg和維庫溴銨0.1mg/kg并維持患者BIS值在40～50，肌松后經(jīng)口行氣管內(nèi)插管，接麻醉機(jī)輔助呼吸，繼續(xù)靶控輸注丙泊酚維持患者BIS值在40～50。

1.2.2 觀察指標(biāo) 監(jiān)測并記錄兩組患者入室時(shí)（T0）、BIS=40～50時(shí)（T1）、插管前（T2）、插管后1min（T3）、插管后3min（T4）、插管后5min（T5）、插管后10min（T6）各時(shí)間點(diǎn)無創(chuàng)血壓、心率、心輸出量等指標(biāo)的變化。監(jiān)測并記錄插管后即刻BIS值。

1.2.3 注意事項(xiàng) 如果患者在誘導(dǎo)過程中出現(xiàn)血壓過低，MAP＜45mmHg，持續(xù)時(shí)間＞2min，應(yīng)立即給予麻黃堿5～10mg靜注；患者氣管插管后入出現(xiàn)高血壓SBP＞180mmHg，或DBP＞120mmHg，持續(xù)時(shí)間＞2min，給予靜注硝酸甘油0.05～0.1mg降血壓治療。如果患者在誘導(dǎo)過程中出現(xiàn)HR＜50bpm，給予靜注阿托品0.25～0.5mg。

表1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)的變化（n=30，±s）

表1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)的變化（n=30，±s）

注：與基礎(chǔ)值（T0）比較，aP＜0.05；與Sev組比較，bP＜0.05；與插管前（T2）比較，cP＜0.05。

項(xiàng)目 組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 MAP Sev組 90±12 85±14 86±13 85±12 83±14 82±13 82±14 mmHg Pro組 88±11 71±12a,b 72±12a,b 80±14a,b,c 73±13a,b 72±14a,b 70±9a,b HR Sev組 78±14 74±13 75±11 73±15 72±12 73±11 71±15次/分 Pro組 71±16 74±15 76±11 84±13c 72±14 70±15 71±14 CO Sev組 5.1±1.1 4.8±1.0 4.7±0.9 4.8±0.8 4.7±0.8 4.6±0.8 4.6±0.7 L/min Pro組 5.3±1.1 4.5±1.3a,b 4.4±1.2a,b 4.9±1.1a,b,c 4.3±0.9a,b 4.1±0.8a,b 4.0±0.7a,b

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 所有數(shù)據(jù)均采用SAS V8.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用Wilcoxon檢驗(yàn)。數(shù)據(jù)均以（±s）表示。P＜0.05為有顯著性差異。

2 結(jié)果

兩組患者性別、年齡、麻醉時(shí)間等無顯著性差異（P＞0.05）。

Sev組平均動(dòng)脈壓、心率和心輸出量誘導(dǎo)后與基礎(chǔ)值比較無顯著性差異（P＞0.05）；Pro組平均動(dòng)脈壓和心輸出量在誘導(dǎo)后各時(shí)間點(diǎn)均明顯下降（P＜0.05），插管后1min平均動(dòng)脈壓、心輸出量和心率均明顯高于插管前（P＜0.05）。見表1。

插管即刻時(shí)BIS值：Sev組（47.2±2.9）與Pro組（47.4±2.5）比較無顯著性差異（P＞0.05）。

3 討論

老年患者各系統(tǒng)發(fā)生退行性改變，心功能儲(chǔ)備降低，血管硬化，并常伴有心腦血管疾患，對(duì)麻醉的承受能力下降，麻醉藥物耐受量小，循環(huán)波動(dòng)大，在麻醉誘導(dǎo)期間尤為明顯，極易發(fā)生各種麻醉意外，穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)可以降低老年患者在麻醉誘導(dǎo)期間的意外發(fā)生。

七氟醚是一種新型吸入全麻藥，血/氣分配系數(shù)小，具有麻醉誘導(dǎo)過程迅速、平穩(wěn)、不刺激呼吸道、抑制循環(huán)系統(tǒng)輕微等優(yōu)點(diǎn)[2]。研究證實(shí)，在吸入七氟醚誘導(dǎo)前，先吸入100%純氧可增強(qiáng)七氟醚的誘導(dǎo)效果[3]，在病人自主呼吸下，以6L/min的氧流量吸入七氟醚用于麻醉誘導(dǎo)最合適[4]。因此，本研究在老年患者誘導(dǎo)時(shí)采用6L/min的氧流量+8%七氟醚的誘導(dǎo)模式，結(jié)果顯示，誘導(dǎo)后平均動(dòng)脈壓、心輸出量無明顯下降，插管后也未出現(xiàn)低血壓、高血壓等血壓劇烈波動(dòng)，也未出現(xiàn)心動(dòng)過速等增加心肌氧耗的情況。

丙泊酚具有快速、短效、強(qiáng)效、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，但抑制循環(huán)功能，誘導(dǎo)劑量的丙泊酚可使平均動(dòng)脈壓下降25%～40%，并使心率增快[5]，尤其聯(lián)合阿片類藥物將加重動(dòng)脈壓的降低[6]。本研究中，丙泊酚靶控輸注誘導(dǎo)后各時(shí)間點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓、心輸出量均明顯降低；插管后1min的平均動(dòng)脈壓明顯上升，心率明顯快于插管前，提示血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較明顯。

有研究表明，七氟醚用于全身麻醉誘導(dǎo)時(shí)患者耐受性好，氣道并發(fā)癥少，呼吸暫停發(fā)生率低，血壓下降少[7-9]；而且七氟醚與丙泊酚相比具有心肌保護(hù)作用[10]；七氟醚不增加心肌對(duì)兒茶酚胺的敏感性，心律失常發(fā)生率低，適用于老年患者的全麻誘導(dǎo)，有益于保持誘導(dǎo)期間老年患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[11]。因此，對(duì)于老年患者，七氟醚吸入誘導(dǎo)可能更適合。

總之，七氟醚吸入誘導(dǎo)和丙泊酚靶控輸注誘導(dǎo)均能安全地對(duì)老年患者實(shí)現(xiàn)麻醉誘導(dǎo)，但七氟醚吸入誘導(dǎo)時(shí)血壓更平穩(wěn)，不影響心輸出量且不增快心率，對(duì)保持老年患者心肌的氧供和氧耗的平衡有一定的優(yōu)勢，誘導(dǎo)更平穩(wěn)，因此，更適用于老年患者。

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