超聲診斷結(jié)核性腎膿腫1例

王麗英 劉宗艷

1 臨床資料

患者男性，49歲，低熱、畏寒，周身乏力伴尿頻、尿急、尿痛兩月。近期曾以“泌尿系感染”間斷口服藥物治療。既往患糖尿病病史十余年，超聲檢查發(fā)現(xiàn)：右腎體積增大，腎盂分離，前后徑16mm，腎上極隱約可見一不均質(zhì)回聲區(qū)，邊緣模糊，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)見分離狀腎盞，液腔透聲性差，可見細弱光點；左腎大小、形態(tài)及結(jié)構(gòu)未見明顯異常。超聲提示：右腎上極混合性包塊：多考慮腎膿腫并腎盂積膿，結(jié)核性病變可能性大（見圖1）。門診以：“2型糖尿病；右腎膿腫”收入院。

圖1 右腎上極腎盞及腎盂擴張、積膿

入院后檢查：尿沉渣：蛋白2+、白細胞2+、膿細胞2+；血常規(guī)：血紅蛋白：112g/L，白細胞：7.33×109/L，中性粒細胞：78%，淋巴細胞：14%。空腹血糖：11.0mmol/L；腎功能檢查正常。

胸片示：右上肺及左肺片狀滲出影、密度不均；提示：兩肺結(jié)核。腹部CT示：右腎囊性病變，結(jié)合胸片考慮結(jié)核性膿腫。結(jié)核菌素試驗：陽性。

2 討論

糖尿病患者常見并發(fā)癥為感染，合并肺結(jié)核的機率較非糖尿病患者高，病灶多呈干酪樣改變，易擴展播散。腎結(jié)核多由肺結(jié)核血行播散所致，一側(cè)性病變約占85%[1]，腎結(jié)核本身癥狀不明顯，累及膀胱后出現(xiàn)膀胱刺激征，其聲像圖表現(xiàn)隨病情輕重以及病變累及范圍不同而表現(xiàn)不一，輕型腎結(jié)核腎臟無明顯破壞，聲像圖無改變或輕度異常；中、重型腎結(jié)核腎臟破壞嚴(yán)重；隨著不同的病理改變，典型的聲像圖大致分為五種類型[2]：干酪空洞型、腎盂擴張型、纖維硬化型、鈣化型及結(jié)核膿瘍型。實際上這幾種病理類型往往混合存在，聲像圖表現(xiàn)也變化多端。干酪空洞型是腎結(jié)核最常見的一種病理變化，可局限于腎的一部分或影響到全腎，最后成為結(jié)核性膿腎，此病例表現(xiàn)為腎上極腎盞局限性膿腫及腎盂擴張、積膿，此類型重點應(yīng)注意與腎臟非特異性感染及單側(cè)梗阻性腎盂積水的鑒別。

腎臟非特異性感染：該病變程度常有兩種表現(xiàn)形式：1）急性腎盂腎炎：臨床常以高熱、寒戰(zhàn)就診，伴明顯腎區(qū)叩痛，聲像圖通常表現(xiàn)為一側(cè)腎臟腫大，由于腎盂粘膜充血水腫和炎性滲出，使腎盂腔擴張；而結(jié)核性腎積膿表現(xiàn)為腎盂、腎盞擴張，分界不清，透聲性較差，病灶周圍如有鈣鹽沉積時顯示不規(guī)則的強光點伴聲影。

2）腎臟嚴(yán)重的化膿性感染（膿腎）：臨床癥狀典型，常表現(xiàn)為腎實質(zhì)破壞廣泛，整個腎臟成為一個膿性囊腔。聲像圖頗似腎積水，但圖像較模糊，結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查多可確診，當(dāng)鑒別困難時，超聲引導(dǎo)下腎盂穿刺有助于確診。

梗阻性腎盂積水：腎盂、腎盞擴張，邊緣光滑，透聲性好；結(jié)核性膿腎液腔邊緣不光滑，沒有腎盂、腎盞的一般形態(tài)，腎實質(zhì)厚度不均勻，可有多個孤立或互相連通的液腔，液體混濁呈光點狀。

早期輕型腎臟結(jié)核臨床癥狀不明顯，聲像圖多表現(xiàn)正常，超聲較易漏診，診斷價值不大；中、重型腎結(jié)核，因典型聲像圖改變超聲有一定的診斷價值，但實際中各型混雜，聲像圖變化極多，單純憑借聲像圖改變易造成誤診，結(jié)合臨床表現(xiàn)、病史及實驗室檢查，有助于該病的診斷與鑒別。

[1]周永昌，郭萬學(xué).超聲醫(yī)學(xué)[M].3版.北京：科學(xué)技術(shù)文獻出版社，2004：1027.

[2]吳乃森.腹部超聲診斷與鑒別診斷學(xué)[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻出版社，2011：292.