剖宮產后子宮瘢痕處妊娠臨床診治探討

鄭玉容 陳美如

隨著近年來剖宮產率的上升，剖宮產術后子宮切口瘢痕妊娠的病例也逐漸增多，如果處理不及時或處理方法不當，會導致發生致命的大出血，最終導致子宮切除率的增高[1],增加患者及家屬的心理及經濟負擔。臨床醫生也一直在探索治療子宮瘢痕妊娠更好的方法并不斷改進，使保守治療瘢痕妊娠保留子宮成為可能。回顧性分析2009年2月～2010年10月期間因剖宮產瘢痕妊娠在我院進行診治的8例患者的臨床資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 8例患者中有7例表現為停經后陰道出血，量中，伴輕微腹痛，B超提示子宮前壁下段中低混合回聲包塊，周邊血流信號豐富。另外1例無明顯陰道出血及腹痛的癥狀，經B超檢查發現。年齡26～38歲，平均年齡（34.3±4.2）歲，瘢痕妊娠距前次剖宮產最短時間為9個月，最長時間5a，詳細資料見表1。

表1 4例患者的臨床資料

1.2 方法 收集8例患者完整的臨床資料，對其診療過程進行分析，總結經驗。

2 結果

8例患者中1例先行甲氨蝶呤肌注（25mg/d）聯合米非司酮口服（100mg/d）治療，血HCG不斷下降，但B超監測子宮前壁光團有增大趨勢，治療3d后因陰道大出血而行急診子宮切除術，術中見子宮前壁肌層缺如，漿膜層藍染，腹腔內無積血，符合剖宮產瘢痕妊娠，子宮不全破裂。另有2例患者入院后先給予宮頸注射甲氨蝶呤50mg一次，連續口服5d米非司酮50mg/d，并動態監測血HCG逐漸下降，B超監測胚胎組織縮小，血流信號減弱，行B超監測下負壓吸宮術，吸出物可見絨毛組織，術后口服中藥輔助治療并動態監測血HCG變化，治療1個月后血HCG降至正常，B超提示子宮回聲均勻，保守治療成功。另1例因無明顯陰道出血入院后行宮腔鏡下胚物切除術，術后宮頸注射甲氨蝶呤50mg一次，2周后血HCG降至正常，B超提示子宮回聲均勻，保守治療成功。行開腹楔型切除的3例，1例院外以宮外孕失血性休克轉入院，術中確診并行子宮次全切除術，均治療成功。

3 討論

剖宮產子宮瘢痕妊娠的全稱是子宮下段剖宮產切口瘢痕處妊娠，是指孕卵、滋養細胞種植于剖宮產子宮瘢痕的微小裂隙處并在此生長發育，因妊娠仍位于子宮內，故又名子宮內異位妊娠，是一種少見而危險的病癥[2]，但是隨著近年來剖宮產率的增加以及醫學診斷技術的提高，瘢痕妊娠有增高的趨勢。其原因可能與下列因素有關：如：多次人工流產術造成的子宮局部損傷，剖宮產手術切口縫合技術欠佳，術后子宮切口愈合不良，尚有學者認為子宮的剖宮產瘢痕上的微小裂孔就可使受精卵可通過這些裂孔進入肌層。

瘢痕妊娠無明顯的臨床特征或僅表現為少量陰道出血伴或不伴腹痛，多被診斷為流產或宮內早孕而行刮宮術，由于切口瘢痕處組織多為無收縮功能的纖維結締組織，清宮術中血竇難以自行收縮關閉而導致子宮破裂或無法控制的大出血等嚴重并發癥，甚至是子宮切除。如果被臨床醫生所忽視繼續維持妊娠，胚胎可破壞性的生長穿破子宮漿膜層、甚至穿入膀胱，有可能導致子宮破裂、膀胱損傷等，嚴重威脅孕產婦的身心健康。剖宮產子宮瘢痕妊娠主要應與宮頸妊娠和子宮峽部妊娠鑒別，B超掃描可見子宮增大，子宮腔的上半部分空虛，宮頸管內亦無妊娠囊，而于子宮峽前壁原少數瘢痕處可見胎囊附著，并向內膜面隆起。少數患者的胚囊變形或種植于瘢痕組織內，胚囊與膀胱間的子宮肌層極為菲薄。因此，臨床醫生應該熟悉這一疾病，對于有剖宮產的病史的患者，一定要特別謹慎，一旦確診為子宮瘢痕處妊娠，應該盡快采取適當的方法終止妊娠，早期診斷早期治療可能保存子宮，保留生育能力，無論是診斷或治療的延誤均可導致子宮破裂、子宮切除及明顯的母體病率[3]。

隨著醫療技術的進步，近年來保守治療成功的病例也越來越多，故對疑診剖宮產子宮瘢痕妊娠者，不宜盲目進行刮宮術，可先行MTX注射，抑制滋養細胞的分裂增殖，待胚胎死亡后，血HCG逐漸下降后，陰道超聲提示子宮局部血流信號減弱后，在B超和（或）腹腔鏡監護下行負壓吸宮術或宮腔鏡下胚物切除術，術后再輔以藥物治療[4]。本文8例患者3例保守治療成功。

總之，隨著近年剖宮產率的升高，子宮剖宮產瘢痕妊娠的患者也逐漸增多，需要引起醫護人員的重視，其早期診斷和有效治療方案的選擇是尚需要進一步深入研究，探索更有效的微創、保守、保留子宮的治療方法。為降低瘢痕妊娠的發生，還需要醫務人員注意嚴格掌握好剖宮產指征，降低剖宮產率。在行剖宮產手術時，選擇的切口要在宮體與子宮峽部之間較薄的地方，術后縫合也非常關鍵，盡量減少醫源性的瘢痕妊娠。此外，臨床醫生應該重視瘢痕妊娠，與B超醫生進行溝通，做到早期診斷積極處理，減少并發癥的發生。

[1]楊小云，劉興會.剖宮產切口瘢痕妊娠臨床特點及治療進展[J].中國實用婦科與產科雜志，2010，26(8)：584-586.

[2]蔡薇，楊太珠，羅紅，等.剖宮產術后瘢痕處妊娠經陰道超聲圖像分析的臨床意義[J].實用婦產科雜志，2009，25（10）：621-623.

[3]宋芳霞.剖宮產后再次妊娠分娩98例分析[J].陜西醫學雜志，2009，38（10）：1405-1406。

[4]劉志強，彭芝蘭，劉輝.剖宮產子宮切口部位妊娠的診斷與治療[J].現代婦產科進展，2006，15（10）：781-782.