78例后腹腔鏡腎切除術的臨床分析

梁泉 張海濱 徐文峰 李斌

腎臟疾病是我國常見多發疾病，可導致患者生活質量的降低，嚴重者會危及患者生命，對于各種腎腫瘤，結核和功能性萎縮患者來說，切除手術治療可以有效緩解癥狀[1]。隨著后腹腔鏡技術在泌尿外科的廣泛應用和發展，腎切除手術基本可以通過后腹腔鏡手術完成[2]。為了探討后腹腔鏡手術的臨床優勢，我們回顧性分析78例腎切除手術患者的臨床資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2009年3月～2011年4月前來我院接受治療的腎切除手術患者，共78例。入選標準：單側病變，對側腎功能正常或代償良好。病情均經實驗室檢查及影像學確診，無嚴重心、肺功能異常和相關手術禁忌證。疾病類型：重度腎積水致腎功能喪失25例，腎腫瘤26例（均未發現局部淋巴結轉移、遠處轉移），腎結核13例。腎萎縮10例。男47例，女27例。年齡37～74歲，平均47.3歲。所有患者隨機分為實驗組和對照組，每組均為39例。一般資料無顯著性差異，具有可比性。

1.2 方法

對照組給予傳統開放手術。實驗組給予后腹腔鏡手術，具體如下：患者取健側臥位，開1.5～2cm切口于腋中線髂嵴上皮膚處，分離腹膜后腔，將腹膜推向腹側，血管鉗鈍性分離至腰背筋膜下，置入氣囊，注入600～800ml氣體于氣囊中，維持5min后取出氣囊。手指引導下分別在髂嵴上切口置入10 ltlnl Trocar，腋前線肋緣下穿刺置入5mm Trocar、腋后線肋緣下穿刺置入10mm Trocar。7號絲線密閉縫合切口。充入二氧化碳氣體，壓力維持在12～14mmHg，置入操作器械。超聲刀銳性切除腹膜外脂肪。若為惡性病變，則在Gerotas筋膜外行根治切除術。沿腰方肌外緣縱行切開腰方肌筋膜和側錐筋膜，進入腰肌前間隙，向深面游離即可見腎動脈。用吸引器分離出腎動脈，用Hem—O—lok夾子夾閉切斷，然后游離出整個腎臟，然后用Hem—O—lok夾子夾閉切斷游離出來的腎靜脈和輸尿管。若為腎上極腫瘤，需同時切除腎上腺，沿腎臟長軸取出游離腎臟。若為良性病變，則在Gerotas筋膜內行單純性腎切除術。先分離背側至腎門處，找到并游離腎動脈，遠端一道Hem—O—lok夾，近端兩道Hem—O—lok夾，夾閉后切斷。然后依次分離腎臟腹側和上下極，用Hem—O—lok夾子夾閉切斷游離出來的腎靜脈和輸尿管，切除病腎。關閉切口，在腋中線切口常規置管引流。

1.3 數據處理

統計兩組手術時間、術中出血量、術后下床活動時間、胃腸功能恢復時間和住院時間等指標。采用SPSS11.5軟件對相關數據進行統計學處理，計數資料x2檢驗，計量資料t檢驗，以P＜0.05為有顯著統計學差異。

2 結果

表1 兩組手術相關指標統計

兩組患者均順利完成手術，術中和術后均未發生明顯的并發癥，實驗組無中轉開放手術病例。術后半年隨訪顯示，腫瘤患者末發現穿刺道轉移和腫瘤復發。兩組相關手術指標如表1所示，兩組手術時間無顯著性差異（P＞0.05），但實驗組術中出血量、術后下床活動時間、胃腸功能恢復時間和住院時間等指標均顯著優于對照組（P＜0.05或P＜0.01）。

3 討論

Clayman等于1991年采用腹腔鏡行腎切除術，隨后Gaur 引入氣囊擴張概念，將之用于后腹腔鏡手術，從而為后腹腔鏡切除手術開創了先河。由于此入路符合泌尿外科的手術原則，更為泌尿外科醫生所熟悉，在臨床上得到越來越廣泛的應用[3]。采用該術式，可有效擴展腹膜后間隙，出血少，對患者創傷小，不易損傷其他臟器，可減少腹腔粘連，有效避免腫瘤種植和腹腔內污染和等嚴重并發癥[4]。同時也避免了盲目擴張撕裂血管，可更直接到達病灶部位，便于控制腎蒂血管。

傳統觀念認為，如果腫瘤直徑＞5cm，由于營養血管較粗，血運豐富，術中可能出現難以控制的出血，在本次研究中，有部分患者腫瘤直徑達到8cm，均未出現嚴重出血，而且有關文獻也顯示[5-6]，后腹腔鏡手術的適應范圍可以進一步擴大。我們認為，只要腫瘤尚未突破Gerotas筋膜并浸潤周圍組織及器官，均可考慮后腹腔鏡手術。手術成功的關鍵是有效止血，所以在進行切除前，一定要處理好腎動脈和腎靜脈。此外，由于近腎門處多表現為多分支狀態，腎血管分離平面不可過分靠近腎臟。關于切除范圍，我們認為，切除至10mm的正常腎實質邊緣，可基本保證切緣陰性，病變組織被有效切除。本次研究中切緣均在6～10mm，切緣病檢均顯陰性。

從臨床統計來看，兩組患者均順利完成手術，手術時間無顯著性差異（P＞0.05），但實驗組術中出血量，術后下床活動時間、胃腸功能恢復時間和住院時間等指標均顯著優于對照組（P＜0.05或P＜0.01），提示就手術安全性和術后創傷性來說，后腹腔鏡手術基本可以達到開放手術的目標。有文獻顯示，采用上述兩種術式的患者，其長期效果并無顯著性差異，而更小的手術創傷，對于患者盡快恢復顯然是有積極意義的。雖然后腹腔鏡手術還具有一定的局限性，但我們認為，隨著臨床的廣泛應用和技術的熟練，后腹腔鏡手術的發展前景是很值得期待的。

[1]高江平,郭剛,朱捷,等.后腹腔鏡腎切除術快速尋找腎血管的方法[J].臨床泌尿外科雜志,2007,22(3)：172-174.

[2]張旭,李宏啟.腹腔鏡下保留腎單位手術治療腎腫瘤現狀[J].中華泌尿外科雜志,2007,28(7)：437-438.

[3]田溪泉,邢念增,張軍暉,等.后腹腔鏡結核性無功能腎切除[J].臨床泌尿外科雜志,2009,24(2)：102-104.

[4]張楠,翟振波,金雷,等.后腹腔鏡下解剖性根治性腎切除術168例[J].中華泌尿外科雜志,2008,29(9)：588-591.

[5]周利群,宋剛,姚鯤,等.后腹腔鏡下解剖性腎切除術405例經驗總結[J].中華泌尿外科雜志,2010,31(5)：296-299.

[6]孫德康,高振利,王琳,等.較大腎癌后腹腔鏡根治術與開放手術的比較[J].中國微創外科雜志,2008,8(4)：300-302.