螺旋CT重建在隱匿性脛骨平臺骨折中的應用

金艷霞 楊培紅 于詠梅

脛骨平臺骨折臨床比較常見，它屬于一種復雜的關節內損傷，其中有一部分骨折類型在普通X線平片上很難發現明確的骨折線，稱為隱匿性骨折。因此僅依靠X線片很難全面而直觀地顯示關節面的情況，現回顧性分析我院2007～2011年42例脛骨平臺隱匿性骨折，探討多層螺旋CT三維重建在脛骨平臺隱匿性骨折診斷中的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組42例，男28例，女14例；年齡19～72歲，平均(36.4±11.2)歲。有明確外傷病史，均為閉合性骨折。主要癥狀為膝關節疼痛、壓痛明顯，軟組織腫脹，活動受限。傷后24h內DR平片檢查均未發現明顯骨折移位。所有患者術前均檢查膝關節CT平掃及二維、三維CT檢查。手術時間為傷后1～20d。

1.2 檢查方法

所有患者均攝膝關節正、側位DR片。然后進行膝關節16排CT平掃及冠矢狀位MPR及3D重建。

1.3 統計學方法

經SPSS15.0統計軟件包處理，檢出率比較采用x2檢驗。

2 結果

42例病例中，可疑脛骨平臺骨折30例，X線診斷未見明確骨折12例，經多層螺旋CT三維重建明確診斷骨折42例，其中2例骨折片無移位的裂紋骨折及關節面塌陷小于2mm的壓縮骨折應用保守治療，石膏外固定術。余40例均進行切開復位內固定和關節鏡監視下復位內固定手術。術中所見與CT3D重建的影像檢查基本一致。兩種檢查方法比較，骨折DR平片檢出率71.4%，CT重建檢出率100%，差異有統計學意義（P=3.3×10-4，P＜0.001）。

3 討論

3.1 脛骨平臺的解剖特點及單純X線片診斷的不足

脛骨平臺向后約有10度的后傾角，在標準的膝節正位和側位X線片上不能顯示此種特征。在標準X線正位片上，脛骨平臺顯示為兩條略呈弧形線，這實際上是脛骨平臺前部在X線片上的投影，脛骨平臺后側的大部分則重疊于這兩條曲線下的骨質投影中，在側位片上，由于上下關節面重疊投在脛骨髁間棘的位置，對脛骨平臺的具體細節更難反映出來。

3.2 CT檢查及三維重建的優勢

隨著CT重建技術應用于脛骨平臺骨折的術前檢查，使脛骨平臺隱匿性骨折得以明確診斷[1]。CT重建技術能夠避免影像的重疊，橫斷面及MPR冠、矢狀位2D圖像可以明確顯示是否有骨折存在，可以發現細微、隱匿性骨折，可以明確骨折的部位及類型，可以精確地測量骨折襞裂的距離和塌陷的寬度與深度（如圖1、2、3左膝關節脛骨平臺隱匿性骨折，圖1、2為DR正側位片顯示：左膝關節無明顯骨質異常；圖3為CT矢狀位重建：可見多條骨折線及骨塊，關節面向下塌陷）。三維重建圖像可以更直觀、立體地顯示關節面塌陷的程度以及骨折片的空間關系。

圖1

圖2

圖3

3.3 脛骨平臺隱匿性骨折的診斷

脛骨平臺隱匿性骨折的診斷應注意以下幾點[2]：(1)關節內骨折均有關節內出血，導致傷后膝關節腫脹疼痛、活動障礙。對這樣的患者應注意詢問外傷史。(2)對X線片上的影像要細心觀察，特別是外側平臺，隱匿性骨折發生概率很高。許多脛骨平臺隱匿性骨折雖然無明確的骨折線，但往往也存在一些異常。比如存在骨折部位影像相對模糊；膝關節間隙增寬；膝關節囊內因出血導致髕骨后部密度略有增高；脛骨平臺下方出現亮條狀、或塊狀密度增高影其實是塌陷的關節面。(3)除了清晰的膝關節正側位X線片外，必須常規進行螺旋CT掃描。特別是CT二維重建，相比三維重建對手術治療更具有意義，可以清晰地反映各個層面上關節面塌陷的范圍和深度，指導手術治療（如圖4、5左膝關節髁間嵴隱匿性骨折，圖4為左膝關節正位片：顯示左膝關節無明顯骨質異常，圖5為左膝關節CT軸位薄層重建：可見髁間嵴骨皮質斷裂。）。Wicky[3]發現43%的骨折嚴重程度在X線片上被低估。從成像原理上分析，X線平片屬于重疊影像，空間分辨率較低。只有當骨折后有一定程度的分離、移位，至少部分X線能平行穿過骨折的分離間隙時，骨折線才能被顯示。當骨折斷面為斜行且無明顯分離時，X線攝影就會因前后組織的重疊而無法顯示。而螺旋CT重建技術可以多角度、多方位顯示骨折分離和塌陷的程度[4]，對細微、隱匿性的骨折進行正確評估和準確分型，有利于治療方案的制定[5]。

圖4

圖5

在本組病例中我們在軸位薄層掃描的基礎上進行SSD重建，根據SSD顯示的空間位置選擇切面做MPR，由于脛骨平臺骨折多為縱向骨折，MPR 的效果尤為明顯，特別是對塌陷程度的判斷上MPR起到關鍵的作用。SSD可任意軸向和角度旋轉，以選擇骨折的最佳視角觀察；不同部位或重疊結構可以分別顯示，使骨折的定位和空間關系理解更準確。本組資料顯示脛骨平臺隱匿性骨折以發生在外側平臺為多見。分析原因，外側平臺骨小梁分布密度不及內側，骨支撐力相對較弱。膝關節脛骨平臺外側容易遭受側方暴力，故多見發生于外側脛骨平臺。

總之，螺旋CT掃描及三維重建在脛骨平臺骨折中的應用能夠直觀地顯示骨折的特征，準確地判斷骨折的性質和程度，最大程度地減少了脛骨平臺隱匿性骨折的漏診，并為臨床醫師選擇合適的治療方案、決定手術路徑提供了可靠的依據。

[1]趙芳.16層螺旋CT三維重建及多平面重組在診斷脛骨平臺骨折的診斷價值[J].四川醫學,2008,29(2):234-235.

[2]徐丁,徐華梓,洪建軍,等.脛骨平臺隱匿性骨折35例[J].中華創傷雜志,2009,25(10):911-913.

[3]Wicky S, Blaser PF, Blanc CH, et al.Comparison between standard radiography and spiral CT with 3D reconstruction in the evaluation,classification and management of tibial plateau fractures[J]. Eur Radiol,2000,10(8):1227-1232.

[4]陳興明,梁振華.16層螺旋CT重建在距骨骨折的應用價值[J].CT理論與應用研究,2010,19(1):87-92.

[5]蘇世奇.38例脛骨平臺骨折的臨床治療與分析[J].當代醫學,2011,17(15),85-86.