子宮肌壁間巨大脂肪瘤1例

張麗潔，商宇紅，逄 健，曾慶紅

(大連醫科大學 附屬第一醫院 婦產科，遼寧 大連 116011)

1 臨床資料

患者,女性，57歲。因“體檢發現子宮肌瘤10年，增長快速3年”為主訴于2009年5月18日入大連醫科大學附屬第一醫院婦科。患者10年前體檢發現“子宮肌瘤”伴月經量增多,未予特殊治療。近3年肌瘤生長較快,由雞蛋大逐漸長到手拳大，伴腹脹、腹部不適及尿頻，捫及下腹包塊。病來飲食可，無消瘦。既往體健，平素月經規律，近3年月經不規律,2～3次/年,經量不多。入院查體：T 36.4℃，P 80次/min，BP 120/80 mmHg，R 18次/min，無貧血貌，淺表淋巴結未及腫大。下腹膨隆，臍下一指可捫及一包塊，質地較硬，邊界清，不規則，活動差，輕壓痛。婦科檢查：外陰正常，陰道暢，黏膜彈性好，少量白色分泌物，宮頸暴露困難，穹隆消失。盆腔可及一如孕5個月的包塊，質硬，下界結節感，偏右。宮頸位于腫物的后方，宮頸活動良好，宮體捫不清。2009年4月13日普蘭店市中心醫院B超顯示：盆腔實體性腫物，考慮為子宮多發性肌瘤(30 mm×50 mm～100 mm×130 mm)。2009年12月14日本院B超顯示：盆腹腔內占位，巨大實性腫物，上與臍平，下至盆腔，兩側至腋前線水平，外形較規則。入院診斷：盆腔包塊性質待查(懷疑子宮肌瘤，惡變不除外)。入院后腫瘤標志物檢查：癌抗原125(CA125)、糖鏈抗原19-9(CA19-9)、癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)正常，乳酸脫氫酶(LDH)正常。彩色超聲檢查示：子宮肌瘤？下腹探及189 mm×179 mm×140 mm的實性包塊，邊界清晰，血流不豐富，未見正常形態的子宮及宮腔線。以“盆腔包塊性質待查”為手術指征，連續硬膜外麻醉下行剖腹探查術。術中見：子宮體增大如5個月孕大，右后至峽部彌漫性增大，表面光滑，雙附件未見異常。行全子宮及雙附件切除術。剖視標本：子宮右后壁巨大脂肪樣黃色腫塊，質實，直徑14 cm,邊界清晰，其中約1/4組織較脆。子宮腔形態正常，內膜光滑，無增厚。冰凍結果顯示：子宮壁間腫物，含脂肪較多，無明顯的惡性證據。術后病理檢查報告：子宮肌壁間脂肪瘤(圖1)，內膜及雙附件未見明顯病變。雌激素受體ER(-),孕激素受體PR(-)。

圖1 子宮肌壁間脂肪瘤

2 討 論

脂肪瘤可發生于身體的任何部位，以皮下組織最為常見，偶發于體內臟器，發生于子宮甚少[1,2]。子宮脂肪瘤是一種罕見的良性腫瘤，發病率為0.03%～0.12%。欒智勇[1]報道國內2007年以前10余年中17例子宮脂肪瘤病例，2007年以后國內又有進一步的個案報道[3-5]，國外也有一些類似的報道[2,6-8]。

子宮脂肪瘤的發生機理和細胞來源尚不十分清楚，主要有3種學說[1，2,5]： ①子宮血管旁脂肪組織發生說：即從子宮旁進入子宮壁的血管網周圍的脂肪組織是子宮脂肪瘤發生的來源。 ②化生學說：由子宮平滑肌細胞化生轉變成脂肪細胞。 ③殘余胚胎細胞異位說：子宮內胚胎脂肪細胞的殘余是子宮脂肪瘤的發生來源。張斌[5]認為子宮脂肪瘤多發生于絕經后的老年婦女，可能與卵巢萎縮，激素水平低下有關。失去激素調節，子宮肌瘤發生脂肪化生，脂肪組織逐步取代平滑肌組織，形成子宮脂肪瘤。欒智勇[1]提出子宮脂肪瘤大多發生在子宮肌層內，周圍血流少，支持化生學說。Mignogna[2]報道1例子宮脂肪瘤與子宮肌瘤并存，依據臨床特征、免疫組化和超微結構的發現，支持平滑肌細胞脂肪化生，導致子宮脂肪瘤的發生。El Amine[7]2010年采用免疫組織化學方法研究了2例單純性子宮脂肪瘤和5例平滑肌脂肪瘤，結果提示脂肪平滑肌瘤的細胞可能起源于能多向分化的間充質細胞。Dilek[8]報道1例55歲單純性子宮脂肪瘤患者，認為間質細胞或平滑肌細胞化生是子宮脂肪瘤的來源。根據本病的發病年齡，部位，臨床特征，影像表現和細胞結構，作者也認為子宮脂肪瘤是由平滑肌瘤的平滑肌細胞化生而來的。

子宮脂肪瘤多發生于圍絕經期肥胖婦女或絕經后的老年婦女[1-8]。子宮脂肪瘤分為單純性子宮脂肪瘤和混合性子宮脂肪瘤[2]。一般發生于子宮肌層內，偶發于漿膜下或黏膜下層[1]。初期可以無任何癥狀，中晚期可有腹脹、腹痛、下腹墜脹感[2]及尿頻，陰道少量流血，分泌物增多，患者常自我發現盆腔包塊[3-5]或體檢時發現子宮腫瘤[1]而入院。婦科檢查可見陰道分泌物增多，或為血性，子宮增大，在表面可捫及實性包塊，質地中等，可活動，無壓痛。B型超聲檢查：都能確定子宮上有占位性包塊，中低等回聲團，邊界清晰，無血流信號或不豐富[1-6,8]，常診斷為子宮肌瘤。CT和MRI檢查能確定腫瘤的大小、邊界、質地及與子宮的關系[6]。MRI還能顯示脂肪瘤性質及它與子宮的確切關系，在T1增強的圖像上顯示同質的高信號強度，能檢測出大的脂肪峰，表示包塊由脂肪組織構成。MRI還能區別單純性子宮脂肪瘤與混合性子宮脂肪瘤。盡管如此，對于子宮脂肪瘤的確切診斷還是靠組織病理學檢查。

組織病理學檢查，大體：腫塊圓形或卵圓形，邊界清楚，有完整的包膜；切面實質性，淡黃，油膩感。鏡下：單純性子宮脂肪瘤僅由成熟的脂肪細胞構成，細胞大小不同，胞核小，位于細胞的邊緣，瘤內沒有平滑肌和纖維成分，無明顯異常的細胞核和有絲分裂，也無空泡和脂肪母細胞。細胞間質少，由少量的結締組織構成，包膜有少量的纖維組織[1-5]。電鏡檢查[2]:胞質內見梭狀細胞成束狀，平行地排列在脂肪瘤周圍的殘存纖維中間，未見不典型核、多核或染色質過多，也無核柵欄和血管網。脂肪瘤周圍脂肪細胞與平滑肌相混雜，這些特征可以除外脂肪肉瘤。免疫組化：Mignogna[2]2009報道子宮脂肪瘤組織中S-100蛋白、波形蛋白(Vimentin)、結合素(desmin)、肌動蛋白(actin)有表達，而巨噬細胞抗原-CD68、雌激素受體、孕激素受體在脂肪細胞中呈陰性，本文與之相同。王興波[4]2007年報道，脂肪瘤細胞中S100蛋白、波形蛋白(Vimentin)呈陽性，而肌動蛋白(actin)呈陰性。El Amine[7]2010年采用免疫組織化學方法對2例單純性子宮脂肪瘤和5例子宮肌瘤做了對比研究，結果顯示S-100蛋白只在脂肪細胞中表達，而平滑肌瘤細胞只表達平滑肌肌動蛋白(actin)。

子宮脂肪瘤屬于良性腫瘤，治療與子宮肌瘤的治療基本一致。子宮脂肪瘤多發生于圍絕經期肥胖婦女或絕經后的老年婦女，術式多采用全子宮雙附件切除。本病例亦采用此術式。預后良好。

參考文獻：

[1] 欒智勇，徐衛東，史躍,等.子宮脂肪瘤的臨床及綜合影像診斷[J].中國臨床醫學影像雜志，2007,18(2):144-146.

[2] Mignogna C,Di Spiezio A S,Spinelli M，et al.A case of pure uterine lipoma: immunohistochemical and ultrastructural focus[J].Arch Gynecol Obstet,2009,280(6):1071-1074.

[3] 張丙信，張金庫，陳宏偉.子宮脂肪瘤一例[J].臨床與實驗病理學雜志，2009,25(2)：186.

[4] 王興波.子宮脂肪瘤2例[J].中國腫瘤臨床，2007,34(17):1020.

[5] 張斌.臨床少見的子宮脂肪瘤二例[J].臨床誤診誤治，2008,21(11)：46.

[6] Erdem G,Celik O,Karakas HM,et al.Pure uterine lipoma[J].Magn Reson Imaging,2007，25(8):1232-1236.

[7] El Amine E H O,Bouraoui S,Fadhel CG,et al.Lipoma of the uterus: Clinical and ethiopathological approach of 7 cases with immunohistochemical study of histogenesis[J].Tunis Med,2010,88(12):916-919.

[8] Dilek TU,Akcin U,Erdem O,et al.Uterine lipoma and coincidental cervical cancer: a case report[J].Int J Gynecol Cancer,2006,16(1):445-447.