腦膜原發黏膜相關淋巴組織淋巴瘤1例

呂秀鵬，薛金嶺，祝洪義，金肅年，鄒 楊，孫亮新，鄧曉琴

(1.大連醫科大學 附屬第一醫院 放療科，遼寧 大連 116011；2.大連旅順92538部隊后勤部醫院，遼寧 大連 116041)

1 臨床資料

患者，男性，56歲。2010年5月初無明顯誘因出現間歇性頭痛，6月3日凌晨4時患者頭痛加重伴左側手指麻木，隨后出現四肢抽搐及意識障礙，并不慎跌倒，擦傷右額部，昏迷時間持續5 min，清醒后對當時情況記憶不清。頭顱CT示：右側顳頂枕葉交界區低密度影，邊界欠清晰，橫徑約3.2 cm，局部混雜密度，右側腦室后角略受壓，中線無偏移。腦MR平掃見右側顳頂枕葉見一類橢圓形團塊狀異常信號腫物，T1WI呈等低混雜信號，T2WI呈等高混雜信號。腫物3.5 cm×4.0 cm×3.5 cm，病變邊緣與正常腦組織分界較清，增強后右側顳頂枕葉病灶可見明顯結節樣強化，局部腦膜明顯強化增厚，相鄰顱板內可見環形強化影。既往患者無人體免疫缺陷病毒(HIV)感染史，無器官移植及免疫抑制藥物的應用史及先天遺傳性免疫功能缺陷的病史。查體：神清，問答合理，右側面部、眼瞼腫脹，右側額部皮膚擦傷，傷口3 cm×4 cm，已結痂，四肢運動感覺正常，生理反射對稱存在，雙側病理反射均未引出。胸片及上腹部超聲檢查均未見異常。

于2010年6月7日行右頂部開顱占位病變切除術。術中見：硬腦膜有明顯增厚，侵蝕樣改變。沿病變硬腦膜周圍切開，見硬腦膜與其下病變緊密粘連，范圍廣泛，病變呈灰白色，有壞死，界限不清，質地較軟。

術后病理：腦膜黏膜相關淋巴組織淋巴瘤。免疫組化：腫瘤細胞CD20(+)，CD23(-)，CD10(-)，CD3(-)，CD5(-)，CD43(-)，CyclinD1(-)，Ki-67指數≤6%。見圖1、2。患者術后1個月行術后輔助放療，予仰臥位，熱塑膜固定，增強CT定位。

圖1 小淋巴細胞彌漫浸潤腦膜，與腦實質分界清楚

圖2 腫瘤細胞CD20陽性

于2010年7月5日起行全腦放療40Gy/2Gy/20f后，采用3D-CRT技術，局部推量，CTV為瘤床外擴1 cm，PTV為CTV外擴0.3 cm，處方劑量：95%PTV 10Gy/2Gy/5f，總劑量50Gy/2Gy/25f。放療過程順利，無不良反應。患者隨診8個月，無復發。

2 討 論

黏膜相關淋巴組織淋巴瘤(extranodal marginal zone B-cell lymphoma of mucosa- associated lymphoid tissue, MALT lymphoma)，是一種起源于黏膜相關淋巴組織的低度惡性結外B細胞淋巴瘤，由Isaacaon和Wright[1]最先報道。目前，國外報道發病率約占非霍奇金淋巴瘤的8%，國內報道占5.7%[2]。好發部位包括胃(40%)，肺(14%)，頭頸(14%)，眼及附屬器(12%)，皮膚(11%)，腸道(10%)，甲狀腺(4%)和乳腺(4%)等。腦膜原發的MALT淋巴瘤極其罕見，目前僅有極少數病例報道，有文獻報道占顱內原發淋巴瘤的2.4%(8/335)[3]。中樞神經系統缺乏黏膜及淋巴組織，發生MALT淋巴瘤難以解釋。有學者提出可能的原因有：(1)部分腦膜細胞在胚胎起源上與其他可以發生MALT淋巴瘤部位的上皮細胞相類似，多集中于蛛網膜和硬腦膜靜脈竇；(2)可能為尚未發現的遠地原發病灶的腦膜種植；(3)腦膜的炎性環境可以吸引克隆源性淋巴細胞，產生單克隆淋巴瘤[4]。最近文獻報道MALT淋巴瘤侵犯腦膜可能與IgG4相關性疾病有關[5]。大多數MALT淋巴瘤病例有慢性炎癥性疾病病史，多為自身免疫性疾病，本例詳細詢問病史，未發現相關疾病。

MALT淋巴瘤由形態多樣的小B細胞組成，組織結構特點包括：濾泡的邊緣區和/或濾泡間區分布，濾泡植入和淋巴上皮病變。MALT淋巴瘤CD20(+)，CD79a(+)，CD5(-)，CD10(-)，CD23(-/+)，CD43(+/-)，sIgM(+)/IgD(-)。目前還沒有特異性標記，確診需除外其他小細胞淋巴瘤。本例Cyclin D1(-)可排除套細胞淋巴瘤，CD5(-)可排除小淋巴細胞性淋巴瘤，CD10(-)可排除濾泡性淋巴瘤。另外，MALT淋巴瘤還需要與慢性炎癥引起的淋巴組織反應性增生病變相鑒別。遇到交界性病變時，B細胞克隆性分析有助于確診。

在已報道的病例中，腦膜原發MALT淋巴瘤術前最易誤診為腦膜瘤，也有誤診為硬膜外血腫的報道。有學者認為MALT淋巴瘤多沿硬腦膜外播散，并可通過顱骨基底孔滲透到顱骨外，有助于鑒別診斷。也有病例報道MALT淋巴瘤可侵犯眼眶及上頜竇[4]。有報道認為彌散加權成像(DWI)對顱內淋巴瘤的診斷有重要意義。顱內淋巴瘤DWI均呈高信號，ADC圖呈低信號，原因可能為淋巴瘤細胞密集，細胞外間隙小，同時核大，核漿比例增高，導致水分子彌散受限有關。另外，腦原發淋巴瘤很少出現壞死、囊變及出血，與腫瘤實體形成鮮明對比。因此，DWI及ADC圖可能是腦內淋巴瘤與膠質瘤及轉移瘤鑒別的重要方法[6]。

腦膜原發MALT淋巴瘤無特征性臨床表現，多為顱內占位效應引起的神經系統癥狀，其中頭痛(50%)，癲癇(50%)，局部感覺障礙(37%)，視覺障礙(37%)。MALT淋巴瘤臨床特征為非侵襲性，對局部治療反應良好。多數學者認為MALT淋巴瘤應予手術切除或放療，也可輔助化療，均取得滿意的療效。大部分患者最初手術的治療程序包括穿刺活檢到完全切除，目前的資料還不能證明手術切除的范圍與患者生存有關。MALT淋巴瘤對放療敏感已經被文獻證實[4]，20～40Gy的外照射可以獲得95%的局控率。輔助化療最常見的藥物為甲氨喋呤、阿糖胞苷等，可椎管內給藥，但不能單獨使用，要聯合系統治療。由于病例罕見，目前無公認的生存數據。一組小樣本臨床研究(8例)中位隨訪2年(0.7～8.9年)，局部病變均得到控制并長期生存[3]。本例隨訪8個月，目前無復發。

參考文獻：

[1] Isaacson PC，Wright DH.Malignant lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue: A distinctive type of B-cell lymphoma[J].Cancer,1983,52:1410-1416.

[2] 沈志祥,石遠凱,朱雄增.淋巴瘤特殊問題診治對策[M].上海:上海科學技術出版社,2009：241-269.

[3] Fabio M，Lisa M，Lauren E.Primary dural lymphomas: A clinicopathologic study of treatment and outcome in eight patients[J].Neurology,2006,66:1763-1765.

[4] Sherise D，Wael M，Sandeep G，et al.Intracranial mucosa-associated lymphoid tissue (MALT) lymphoma[J].J Clinical Neuroscience, 2009,17:666-669.

[5] Venkataraman G， Rizzo KA， Chavez JJ，et al.Marginal zone lymphomas involving meningeal dura: possible link to IgG4-related diseases[J].2011,24:355-366.

[6] 王麗君,王克禮,劉鐵利,等.原發性中樞神經系統淋巴瘤MRI診斷[J].大連醫科大學學報,2008,30(3):236-239.