非典型腦室外神經(jīng)細(xì)胞瘤臨床病理觀察

陳 丹，關(guān)宏偉，程世華，高鶴立，閆 峰，玄基澤

(大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院 病理科，遼寧 大連 116011 )

腦室外神經(jīng)細(xì)胞瘤(extraventricular neurocytoma, EVN)罕見，非典型EVN更罕見，國外報(bào)道19例[1-7]，國內(nèi)報(bào)道1例[8]。現(xiàn)報(bào)道大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2010年6月收治的1例非典型腦室外神經(jīng)細(xì)胞瘤，并結(jié)合文獻(xiàn)討論其組織病理及免疫組化染色特點(diǎn)，以期對該罕見病例有更充分的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者男性，47歲，2010年6月11日因無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)肢體活動障礙并呈進(jìn)行性加重1個(gè)月，頭痛近1周入院。查體：左側(cè)鼻唇溝變淺，口角偏向右側(cè)，左側(cè)肢體肌力III級，右側(cè)肢體肌力V級。MRI掃描示右側(cè)額葉一邊界清晰的類圓形腫塊，病灶邊緣T1WI呈等信號(圖1),T2WI呈等、稍高信號(圖2)，中心部分T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，Gd-DTPA增強(qiáng)后病灶呈明顯不均勻環(huán)形強(qiáng)化，環(huán)壁厚薄不均勻，伴明顯強(qiáng)化的壁結(jié)節(jié)(圖3)。術(shù)前診斷：膠質(zhì)瘤？手術(shù)切除腫瘤后送病理檢查。

圖1 MRI顯示類圓形占位T1像

圖2 T2像

圖3 T1增強(qiáng)像

1.2 方 法

標(biāo)本離體后用4%中性甲醛固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，HE染色，光鏡觀察。免疫組化采用MaxVision快捷免疫組化染色法，所用抗體Syn(SP11)、S-100(4C4.9)、NSE(E27)、p53(DO7)、GFAP、ki-67、CD3(PS11)、CK(AE1/AE3)、CD20(L26)、LCA(RP2/18,R/P2/22)、actin(1A4)、desmin(D33)、HMB45、melan-A(A103)、Cg-A(SP12)、EMA(Mc5)、nestin(10C2)、NF(DA2/FNP7/RMdO20.11)和Vimentin(V9)均為即用型抗體，購自福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司，染色步驟按產(chǎn)品說明書進(jìn)行。用已知陽性標(biāo)本作為陽性對照，用PBS代替一抗作為空白對照。

2 結(jié) 果

2.1 巨 檢

灰白色組織數(shù)塊，共5 cm×4 cm×2.5 cm。

2.2 鏡 檢

腫瘤由一致的小圓或類圓形細(xì)胞構(gòu)成，胞質(zhì)淡染似少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤樣蜂窩狀結(jié)構(gòu)，核周空暈明顯，核圓或卵圓、居中，核膜不厚，核染色質(zhì)細(xì)，可見1個(gè)核仁(圖4)。部分區(qū)域細(xì)胞密度明顯增高，細(xì)胞出現(xiàn)一定異型性，核漿比增大，核空亮、染色質(zhì)呈粗顆粒狀位于核膜下，可見1～2個(gè)核仁，核分裂易見，5個(gè)/10HPF(圖5)。并可見病理性核分裂(圖6)。可見神經(jīng)節(jié)樣細(xì)胞分化(圖7)。瘤細(xì)胞排列成片、巢狀，間質(zhì)血管豐富并呈分枝狀(圖8)。

圖4 腫瘤由一致的圓形、類圓形細(xì)胞構(gòu)成，核周空暈明顯，胞質(zhì)淡染，核圓居中

圖5 局部細(xì)胞密度增加，核分裂多見

2.3 免疫組化

瘤細(xì)胞Syn、S-100、NSE彌漫(+)，p53和GFAP灶狀(+)，ki-67>30%(圖9～14)，CD3、CK、CD20、LCA、actin、desmin、HMB45、melan-A、Cg-A、EMA、nestin、NF和Vimentin 均(-)。病理診斷：非典型腦室外神經(jīng)細(xì)胞瘤。

圖6 病理性核分裂可見

圖7 部分腫瘤細(xì)胞呈神經(jīng)節(jié)細(xì)胞分化

圖8 腫瘤間質(zhì)血管增生，呈分枝狀

圖9 瘤細(xì)胞Syn彌漫(+)

圖10 瘤細(xì)胞NSE彌漫(+)

圖11 瘤細(xì)胞S-100彌漫(+)

圖12 瘤細(xì)胞GFAP灶狀(+)

圖13 瘤細(xì)胞p53灶狀(+)

圖14 瘤細(xì)胞Ki-67>30%

3 討 論

3.1 EVN的名稱來歷

1982年，Hassoun等[9]報(bào)道2例位于腦室內(nèi)的病例并結(jié)合以往位于小腦的病例首次提出中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤(central neurocytoma)。在第2版(1993)WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類中，中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤(central neurocytoma, CN)被定義為位于腦室內(nèi)，由具有神經(jīng)元分化特征的形態(tài)一致的圓形細(xì)胞構(gòu)成的腫瘤，并歸為WHO I 級。第3版(1997)WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類中提到過去的十幾年報(bào)道了不同的腫瘤在某種程度類似于中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤，但都發(fā)生在幕上側(cè)腦室外，為了避免混淆，“中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤”一詞僅限于發(fā)生在側(cè)腦室和第三腦室的腫瘤，歸為WHO II 級。1997年Felice Giangaspero等[10]首次提出腦室外神經(jīng)細(xì)胞瘤的概念。直至第4版(2007)WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類才將EVN作為一個(gè)新的腫瘤類型列入神經(jīng)元及混合性膠質(zhì)神經(jīng)元腫瘤中[11]。2001年Brat等[1]總結(jié)35例EVN，發(fā)現(xiàn)其中11例存在壞死、血管增生或高核分裂活性(>3個(gè)/10HPF)與術(shù)后高復(fù)發(fā)率相關(guān)，提出應(yīng)命名為非典型腦室外神經(jīng)細(xì)胞瘤(atypical extraventricular neurocytoma)。

3.2 臨床特點(diǎn)

EVN位于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)與腦室系統(tǒng)無關(guān)，文獻(xiàn)報(bào)道EVN可位于大腦半球(額葉常見)、丘腦、小腦、腦橋、松果體、視網(wǎng)膜和脊髓，還可發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)外，如卵巢畸胎瘤或位于盆腔[12]。EVN臨床通常表現(xiàn)為癲癇、輕偏癱、復(fù)視、頭痛及嘔吐。脊髓內(nèi)的神經(jīng)細(xì)胞瘤可表現(xiàn)為感覺異常、麻痹和肌無力。

3.3 組織學(xué)及免疫組化特點(diǎn)

EVN瘤細(xì)胞可排列成片、成簇、條索狀或菊形團(tuán)樣，瘤細(xì)胞之間尤其在靠近血管的區(qū)域，常見到島狀、團(tuán)塊狀分布的均質(zhì)纖維性基質(zhì)，及所謂的神經(jīng)氈樣結(jié)構(gòu)，這種結(jié)構(gòu)是診斷的線索之一。瘤細(xì)胞呈一致的小圓或類圓形細(xì)胞，胞質(zhì)透亮，核圓居中，染色質(zhì)細(xì)，核仁可見。 Syn是診斷EVN最可靠的免疫組化標(biāo)記，組織學(xué)特征加上明確的Syn陽性即可診斷該腫瘤[12]。部分病例瘤細(xì)胞可出現(xiàn)GFAP灶狀陽性，提示EVN可能起源于具有雙向分化功能的祖細(xì)胞[1,13]。非典型EVN的特征是EVN并有非典型特點(diǎn)，如細(xì)胞異型性、局灶壞死、血管增生和高核分裂活性(≥3個(gè)/10HPF或Ki-67>2% )[1,3,4,6]。EVN與CN的鑒別要點(diǎn)見表1。文獻(xiàn)報(bào)道非典型EVN的Ki-67應(yīng)>2%，但一般不會很高，平均為6.6%[8]。本例Ki-67超過30%，文獻(xiàn)只有1例報(bào)道核分裂數(shù)達(dá)到18個(gè)/10HPF[7]。文獻(xiàn)報(bào)道EVN不表達(dá)p53，而本例部分瘤細(xì)胞p53陽性，其意義有待于進(jìn)一步探討。

表1 EVN 與CN 的鑒別要點(diǎn)

3.4 鑒別診斷

3.4.1 間變型少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤：由于間變型少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤與非典型EVN具有相似的組織學(xué)特點(diǎn)，但前者在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)發(fā)生較EVN多見而其預(yù)后完全不同，鑒別診斷尤為重要。間變型少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤缺乏神經(jīng)氈樣結(jié)構(gòu)和節(jié)細(xì)胞分化；免疫組化非典型EVN一致性表達(dá)Syn，而間變型少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤不表達(dá)Syn。

3.4.2 間變型節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤：神經(jīng)節(jié)細(xì)胞叢狀分布，并有間變型星形細(xì)胞瘤和間變型少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤成分，血管反應(yīng)輕，常有鈣化。免疫組化：膠質(zhì)瘤成分GFAP彌漫(+)。而非典型EVN中GFAP陰性或灶狀陽性可資鑒別。

3.4.3 透明細(xì)胞型室管膜瘤：本例EVN核周空暈明顯，還應(yīng)與透明細(xì)胞型室管膜瘤相鑒別，因其亦可見核周空暈，但室管膜瘤最具特征的室管膜菊形團(tuán)和血管周圍假菊形團(tuán)以及免疫組化GFAP陽性有助于與EVN鑒別。

3.4.4 幕上原發(fā)性原始神經(jīng)外胚層腫瘤(suprotentorial primitive neuroectodermal tumor, PNET)：PNET好發(fā)于4～10歲患者，發(fā)病年齡較非典型EVN輕，腫瘤由小圓細(xì)胞組成，胞質(zhì)少或無，細(xì)胞密度高，核多形，單細(xì)胞壞死常見。可見Homer-Wright菊形團(tuán)，室管膜小管和Flexner-Wintersteiner菊形團(tuán)。免疫組化顯示syn灶狀陽性且腫瘤細(xì)胞向不同方向分化。而非典型EVN瘤細(xì)胞syn彌漫陽性，顯示廣泛的神經(jīng)元方向分化可與之鑒別。

3.4.5 透明細(xì)胞轉(zhuǎn)移癌：腦轉(zhuǎn)移性肺癌、甲狀腺癌、腎癌等癌細(xì)胞胞質(zhì)豐富、淡染，呈片、巢狀排列，有時(shí)可與EVN組織形態(tài)相似。但轉(zhuǎn)移癌具有與原發(fā)腫瘤類似的組織學(xué)特征而且免疫組化CK(+)有助于與EVN鑒別。

3.5 治療與預(yù)后

與CN相比，EVN的總體復(fù)發(fā)率較高，預(yù)后相對較差。雖然EVN被認(rèn)為是一種良性腫瘤，但其具有惡性生物學(xué)行為，治療應(yīng)以手術(shù)完全切除腫瘤為原則，對于次全切患者應(yīng)密切隨診[14,15]。Rades 等[16]提出手術(shù)完全切除腫瘤的患者預(yù)后好于局部切除的患者，對于未完全切除的患者術(shù)后輔助放療可局部控制復(fù)發(fā)，但總體生存率沒有改變。已證實(shí)與預(yù)后有關(guān)的因素包括腫瘤是否廣泛切除和ki-67>3%。

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