鼻部骨、軟骨結構重建充填物的選擇及其療效分析

代 娓，翟立杰

(大連醫科大學 附屬第一醫院 耳鼻喉科，遼寧 大連 116011)

在鼻整形手術中常需要移植材料的充填矯正凹槽樣畸形。關于移植材料的選擇，目前仍有相當大的分歧。本文總結2006年1月～2010年12月采用自體鼻中隔軟骨、同種異體肋軟骨充填矯正鼻錐畸形51例，報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料

本組共51例，選自2006年1月～2010年12月在大連醫科大學附屬第一醫院行充填物移植矯正鼻畸形的患者。其中，男37例，女14例，年齡22～45歲。鼻畸形原因先天性12例，外傷性32例，醫源性7例。畸形的類型鞍鼻12例，骨鼻錐不對稱3例，不規則性歪鼻27例，鼻中隔術后骨鼻錐與軟骨鼻錐交界處凹陷9例。采用鼻中隔軟骨片或壓碎的網狀軟骨末充填移植43例；同種異體肋軟骨充填移植8例。

1．2 手術方法

1.2.1 麻醉：采用局部麻醉和鼻腔內黏膜表面麻醉。

1.2.2 切口：鼻翼軟骨與鼻外側軟骨間切口，部分需用中隔軟骨者聯合鼻中隔切口。(1)不規則性歪鼻：隆起側鑿除或磨削凸出的骨鼻錐，凹陷側取自體鼻中隔軟骨，以骨壓碎器將其壓成網狀軟骨片植入凹陷處。充填材料的體積略超出凹陷部分。(2)鼻背骨軟骨鼻錐交界處的凹陷：根據凹陷的大小取單層或多層自體中隔軟骨片或壓碎的中隔軟骨充填。(3)鞍鼻：鞍鼻較重者取同種異體肋軟骨的中央部分，按缺損部分的大小和形狀修剪塑形后植入鼻背部；鞍鼻較輕者將自體鼻中隔軟骨多層疊加植入鼻背部，將壓碎的中隔軟骨碎末充填其周邊的縫隙處以使鼻背外形自然。

2 結 果

本組51例術后隨訪6～46個月(平均19個月)。外形滿意46例，滿意率90.20%(46/51)。(圖1～4)。5例效果欠佳的病例為自體鼻中隔軟骨壓碎后充填的鼻背24個月后相繼出現部分軟骨吸收，再次出現凹陷。同種異體肋軟骨植入鼻背者，外形滿意，移植物無移位變形。

圖1 術前正面觀

圖2 術后正面觀

圖3 術前正面觀

圖4 術后正面觀

3 討 論

3.1 充填物選擇的原則

3.1.1 移植材料：在歪鼻矯正鼻功能重建手術中常常需要移植材料的充填才能獲得滿意的效果。選擇移植材料時除了要考慮最基本的病理和預期效果，還要考慮長期的穩定性、供體的健康狀態、植入體引起的感染問題等[1]。Okada E等[2]報道了磷酸鈣在鼻整形中的應用。對患者進行6～26個月的隨訪，美容效果令人滿意。Mowlavi A等[3]采用頭蓋骨碎片、中隔骨碎片以及耳廓、中隔軟骨碎片對67名患者施行鼻部畸形矯正重建術，隨訪7年效果令人滿意。其優點是鼻部的骨性部分用骨重建、軟骨部分則用軟骨重建。

3.1.2 理想的移植材料應具備以下特點[4]:(1)取材方便，取材量不受限制；(2)無毒性、無刺激性、無致癌性和無免疫原；(3)生物相容性和耐生物腐蝕性好，不易變形和吸收；(4)具有一定的物理機械性能，如抗張強度、抗壓強度、硬度和彈性等；(5)易于消毒滅菌；(6)可塑性能好，易加工塑性；(7)遠期固定效果好，不易發生材料活動、鼻背皮膚變薄、皮膚顏色改變等不良后果；(8)當出現并發癥時材料易于取出，而不致造成嚴重后果；(9)在體內對X射線具有可透射性，熱及電傳導性低。

3.1.3 組織工程軟骨:尋求更完美的移植材料以滿足功能性鼻整形手術的需要是目前鼻科基礎研究的重點之一。組織工程軟骨因其組織相容性與自體軟骨相當，來源不受限制，可隨意塑形而成為最理想的選擇[5]。但目前處于動物實驗階段，無商品化的材料供選擇。

3.2 充填物的種類及特點

3.2.1 生物性材料：已成功用于重建手術和充填術，包括骨、軟骨、結締組織、脂肪、皮膚和黏膜。在一些特殊病例中也用到一些復合材料，特別是在鼻翼或鼻前庭重建中使用的耳廓軟骨及皮膚復合片。通常盡量用相同的材料進行修補，如用軟骨修補鼻中隔軟骨和鼻背軟骨和鼻翼軟骨。但有時也可用不同的材料，如充填鞍鼻時，用軟骨而不是用骨充填。在修復鼻中隔軟骨時，如果沒有軟骨也可用骨板[6]。自體生物材料具有良好的組織相容性、取材方便、遠期效果較好，常被作為鼻整形手術首選的充填材料。但因其供區范圍有限，也還存在吸收、變形等并發癥，使其應用受到一定的限制；同種異體肋軟骨不僅其結構與自體軟骨相似，而且取材范圍不受限，也是鼻重建手術較好的移植材料。

3.2.2 非生物材料：獲取容易，不需要第2個手術，也不需要組織庫，來源充足。但也有一定的缺點，非生物材料無法與活組織結合，術后存在感染、移位突出的危險。另外，某些材料還存在免疫反應、致癌作用、降解和移位等可能性。其遠期療效和風險尚不肯定。因此，在功能性鼻整形手術中應用還不廣泛。

本組病例全部使用生物材料作移植物。如畸形缺損部分小者，采用鼻中隔軟骨片或壓碎的網狀鼻中隔軟骨充填，除5例植入壓碎的網狀鼻中隔軟骨末的病例24個月后出現部分吸收外，其它病例都獲得滿意的效果。對需要充填較大材料的畸形，取同種異體肋軟骨的中央部分植入。

3.3 充填后的效果

自體移植材料充填后可出現感染、軟骨變形和吸收等并發癥。本組病例術后常規使用抗生素3 d，無一例出現感染。同種異體肋軟骨植入后的變形是眾所周知的。根據臨床經驗觀察，經過處理的肋骨較自體新鮮肋軟骨變形輕；取自老年者的肋軟骨較年輕者不易變形；肋軟骨中央部分比表面之組織變形輕。本組肋軟骨取自健康的成年人，經生理鹽水沖洗后，75%酒精保存備用。使用時去除表面軟骨取中央部分，按照缺損部位的大小和形狀雕刻塑形，充填于凹陷處。術后外形滿意。軟骨的吸收是鼻整形移植手術中的一個重要問題。壓碎的軟骨較之未受壓的軟骨易吸收，可能是由于受壓后軟骨組織損傷和植入物與受體接觸的面積過大，受到局部組織的抗原作用，部分軟骨吸收，部分移入到結締組織引起黏膜下軟組織增生。本組5例在手術后24個月后相繼出現部分吸收。但壓碎的軟骨對皮膚薄部位或不規則部位的充填常常可獲得滿意的外形，若遠期出現吸收影響外形，可補充植入。

鼻中隔軟骨和同種異體肋軟骨因其具有良好的組織相容性、取材方便、并發癥少、遠期效果較好等優點，是鼻重建手術較好的移植材料。遠期自體鼻中隔軟骨的吸收問題有待于進一步的觀察。

參考文獻：

[1] Kalogjera L, Bedekovic V, Baudoin T,et al. Modified alar swing procedure in saddle nose correction[J]. Aesthetic Plast Surg,2003,27:209-212.

[2] Okada E, Maruyama Y, Hayashi A. Nasal augmentation using calcium phosphate cement[J]. J Craniofac Surg,2004,15:102-105.

[3] Mowlavi A, Meldrum DG, Wilhelmi BJ. Implications for nasal recontouring: nasion position preferences as determined by a survey of white North Americans[J]. Aesthetic Plast Surg, 2003,27:438-445.

[4] 翟立杰，劉靜明，王志強.鼻功能重建外科學[M]. 北京： 人民衛生出版社，2010.113.

[5] Park CH.Histological study of expanded polytetrafluoroethylene (Gore-Tex) implanted in the human nose[J]. Rhinology, 2008, 46(4):317-323.

[6] 韓德民，周兵.功能性鼻重建外科學[M].北京：人民衛生出版社.2006.302.