胃黏膜相關淋巴組織淋巴瘤40例內鏡下表現分析

梁莉莉，宮愛霞

(大連醫科大學 附屬第一醫院 胃鏡室，遼寧 大連 116011)

胃黏膜相關淋巴組織(MALT)淋巴瘤是胃原發淋巴瘤中最常見的一種類型。它在胃惡性腫瘤中占2%～8%，病變局限，進展緩慢，但發病率近年來有所增高。本病的早期發現和治療可達臨床痊愈。但本病起病隱匿，早期缺乏特異性臨床表現，內鏡下表現與炎癥、潰瘍、胃息肉、惡性腫瘤等相似，內鏡下活檢病理也難與胃癌鑒別，因此，臨床診斷困難。作者總結大連醫科大學附屬第一醫院2000～2009年共40例胃MALT淋巴瘤內鏡下表現，分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

經內鏡及手術病理確診的胃MALT淋巴瘤共40例，均符合Dawson診斷標準：(1)全身淺表淋巴結無腫大；(2)無縱隔淋巴結腫大；(3)外周血白細胞計數及分類正常；(4)病變以消化道為主，或伴有局部淋巴結受累；(5)肝脾無原發病灶。其中，男19例，女21例，年齡22～82歲，平均年齡54.9歲。主要癥狀為上腹痛、腹脹、乏力、食欲不振、嘔血、黑便、消瘦等。病程為半個月～30年，平均25.2個月。

1.2 方 法

所有患者均行胃鏡檢查、活組織檢查，并經病理檢查證實或結合免疫組化檢查確診。

2 結 果

2.1 病變部位

病變累及胃竇者27.5%(11/40)，胃體者25%(10/40)，胃角者5%(2/40)，胃底者5%(2/40)，累及多部位者62.5%(25/40)。

2.2 形態學特點

胃MALT淋巴瘤內鏡表現多樣，其中潰瘍型62.5%(25/40)，表現為單發潰瘍19例，多為深凹巨大潰瘍，直徑約2.0～8.0 cm，多發潰瘍6例，潰瘍個數為2～3個，直徑約0.8～2.0 cm，潰瘍大者較深，潰瘍小者較淺，形態不規則，表面污穢苔，周圍黏膜隆起，部分邊界不清；隆起型17.5%(7/40)，其中5例為單發腫塊，2例為多發隆起結節，表現為多個結節樣隆起，大小不一，形態各異，表面糜爛，可有潰瘍形成；浸潤型15%(6/40)，表現為黏膜皺襞粗大、隆起、紊亂，表面見多發糜爛、潰瘍，胃壁僵硬感，蠕動差；糜爛型5%(2/40)，其中1例為多灶糜爛，可見充血、白苔，病變較淺，邊界不清楚。上述4型之間無截然分界，常并存，以1種形態為主，見圖1～4。

圖1 多發潰瘍型 圖2 潰瘍型與浸潤型 圖3 浸潤型 圖4 潰瘍型與隆起型

2.3 診斷及誤診情況

本組40例患者術前確診的有24例，約占60%。其中，依靠組織病理學檢查有8例確診，其余16例結合免疫組化檢查確診。誤診為胃癌的有16例，占40%。其中，診斷為Borrmann Ⅰ 4例，Borrmann Ⅱ1例，Borrmann Ⅲ 9例，Borrmann Ⅳ 2例。經多點取組織送病理檢查回報為低分化腺癌或炎性改變，誤診病例均未行免疫組化檢查。

3 討 論

胃MALT淋巴瘤是指原發于淋巴結外的胃黏膜或黏膜下層淋巴細胞的惡性腫瘤，屬于結外型淋巴瘤。本病臨床表現缺乏特異性，無法與慢性胃炎、胃潰瘍及胃癌相區別，可行氣鋇雙重對比造影和胃鏡檢查診斷。雖然氣鋇雙重造影可比較好地觀察到病變，但無法判斷其性質，故其主要診斷方法為常規內鏡檢查及活組織檢查。資料顯示本病可發生于胃的任何部位，以胃竇部及幽門前區最為常見，病灶廣泛而多發，形態不規則，大多數病變具有典型的惡性特征。本病早期多位于黏膜固有層內，約30%腫瘤細胞呈多灶狀分布，其中可見正常濾泡殘存，有時遠離主要病灶的黏膜有小病灶存在[1]。本組病例顯示，本病鏡下表現多樣，可表現為巨大的深凹潰瘍、多發性潰瘍、巨大的腫物、多發的結節隆起型病變、浸潤型病變等，常多種形態病變同時存在，病變范圍大而且廣泛，常累及多個部位，病變多發。因此，凡具有病變范圍較大、病變形態多樣、多灶性損害的病變，應高度警惕本病。

但本病的診斷率偏低，遠低于胃癌的診斷率[2]。因本病鏡下表現多樣，無特異性，易與胃癌、胃潰瘍、胃炎及胃息肉相混淆。另外，取材過淺，組織塊偏小、組織鉗鉗夾時擠壓等都可影響診斷。所以，本病在活檢時，既要在病變部位多處取材，也要有一定的深度，必要時可深鑿活檢，甚至圈套黏膜大塊取材，以提高診斷率。本組病例中，有1例多發結節隆起型病變，可能因取材較小，組織病理學檢查考慮為黏膜炎癥伴糜爛。作者因高度懷疑本病，與病理科醫生溝通后，再次行胃鏡檢查，于鏡下圈套大塊黏膜取材送病理后確診。同時結合免疫組化檢查，

可提高陽性檢出率。本組病例中，有16例是結合免疫組化檢查得以確診，約占術前確診病例的66.7%。

另外，超聲內鏡對本病的診斷有重要價值[3]。由于本病起源于黏膜淋巴組織，因而胃鏡檢查可正常或僅有糜爛表現，活組織檢查可出現假陰性[1]。若行超聲胃鏡檢查，可發現胃黏膜5層結構消失，代之以不規則由腫瘤細胞浸潤所致的低回聲區，診斷的敏感性為90%以上，分期診斷正確率為88%，對周圍淋巴轉移診斷正確性為85%。還可以在超聲內鏡的引導下活檢。因超聲內鏡可顯示黏膜下腫瘤的范圍、確定活檢部位，采取深挖式活檢，可提高檢出率。本組病例中，有3例經此方式確診。超聲胃鏡不僅可以相當準確地判斷淋巴瘤的浸潤深度，了解胃周淋巴結的轉移情況，而且胃淋巴瘤特殊的超聲透壁回聲形態有助于同其他胃腫瘤相鑒別[4]，還是隨訪治療結果的最佳辦法[5-7]。

參考文獻:

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