急診面部軟組織創傷的整形外科干預

孫秀鋒，鄭妍麗，姜 濤，王洪燕

(大連醫科大學 附屬第二醫院 整形外科，遼寧 大連，116027)

面部屬于人體暴露部位，其外傷在急診外科中很常見。傳統常規處理后往往會遺留明顯瘢痕或組織缺損畸形愈合，不但影響容貌甚至導致功能障礙，極易釀成醫療糾紛[1]。而及時恢復良好的外形，不僅是獲得正常功能的基本保證，更是讓患者保持健康心態面對生活的心理保證[2]。作者歸納總結大連醫科大學附屬第二醫院整形外科2006年以來參與急診工作的成功臨床經驗，并參照文獻，對整形外科原則和技術在急診面部軟組織創傷修復中的應用特點闡述如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共320例急診患者。其中，男性233例，女性87例，均為面部軟組織創傷，年齡1～75歲，以青少年居多。致傷原因有摔傷、車禍傷、切割傷、爆炸傷及其他，以摔傷和車禍傷居多。外傷部位多見于頰部、額部，其次是頦部、鼻部、眼瞼等，亦有多部位損傷。傷口性質：挫裂傷、切割傷、撕脫傷等，多數病人合并擦皮傷，部分傷者傷口內有大量色素物。有同時合并顱腦損傷、腹部損傷、骨折、氣胸等復合傷，需整形外科、普外科、骨外科、胸外科等科室聯合手術者。本組面部外傷患者多數在傷后12 h內診治，另有2例傷后24 h行I期手術修復。

1.2 修復方法

1.2.1 傷情評估：全面檢查患者傷情，排除危及生命的器官損傷，如存在其它器官傷害，則根據病情輕重緩急，優先治療危重創傷，待病情穩定后再進行面部外傷的處理。

1.2.2 麻醉：對于外傷面積較小者采用局部浸潤麻醉；對于兒童或不配合的成年患者采用基礎麻醉加局部浸潤麻醉；對伴有臟器損傷須同時手術或創傷面積較大者采用全身麻醉。

1.2.3 清創：應嚴格遵守整形外科清創術的無菌原則與無創原則。清潔創周，將傷周毛發剔除，以過氧化氫、碘伏、生理鹽水反復并充分沖洗傷處，仔細探查并清除傷口及創面內的所有異物和污穢，清除失活組織，注意保護重要的神經、血管以及創周正常的皮膚軟組織，杜絕加重組織創傷的操作。同時，注意止血，避免術后血腫影響愈合[3]。傷后24 h傷口應擴大清創，此文2例患者(唇裂傷、額部軟組織裂傷)均切除距傷口0.2～0.5 cm組織。

1.2.4 修復過程：在一般外傷處理原則的基礎上，整形外科增加了“微創”和“兼顧功能及外觀”的原則，要求對面部傷情進行綜合分析，充分利用損傷組織及周圍正常組織進行修復，并運用整形美容手術縫合方式和手術器材，將創傷損傷和手術損傷減少至最小，形態功能恢復至最佳。常見創傷的整形外科修復方法和細則如下：

(1)挫裂傷是臨床最常見的一種面部軟組織外傷。特點是創緣不整齊，可呈鋸齒狀或不規則狀。縫合前應將不齊的創緣仔細修齊；縫合時應仔細辨清組織解剖層次和部位，對于較深的傷口整形外科要求進行多層縫合，減少張力，避免遺留死腔；面部肌肉如口輪匝肌、眼輪匝肌、額肌等，必須縫合，以免術后出現凹陷畸形。皮下組織和真皮層用3～0至5～0絲線分層對位縫合。整形外科在縫合真皮組織時，要求先自一側由內向外，再對側由外向內縫合，結扎線結向下，且所縫合的兩側組織厚度應相等，結扎力量適當，做到皮膚未縫合前就已經完全無張力對合。表皮用6～0無損傷美容尼龍線縫合。縫合邊距2 mm保持平整，創緣輕度外翻，打結松緊適度，減少縫線對皮膚切割力。對于與皮紋垂直或與身體表現自然皺褶垂直的傷口傷El，清創后行“Z”形縫合術[4]。切割傷邊緣整齊，如無知名血管、神經損傷，可以在清創止血后直接縫合，縫合過程同挫裂傷縫合。

(2)撕脫傷創口邊緣不整齊，出血多，疼痛劇烈。對于部分撕脫傷患者，將撕脫的組織按復合組織游離移植的原則，修薄后原位縫合[5]；如有尖角形皮膚創口應按只縫合皮下的原則縫合，以免縫合皮膚影響尖角的血運。如有皮膚邊緣缺血壞死應予切除。但應根據損傷的部位、時間、大小、顏色、創口形狀、指壓毛細血管反應、邊緣出血、皮膚蒂部的寬窄等情況綜合分析，判斷是完全壞死還是早期壞死，是否將其全部或部分縫回原位。盡量多地保存軟組織，以利于早期的修復[6]。

(3)皮膚擦傷時，如有泥砂等進入皮膚深層，要求及時用毛刷洗刷干凈，否則將遺留后期難以去除的斑點。擦傷創面可用凡士林等油紗布包扎，可減輕腫痛、保護新生上皮組織。

(4)對伴有皮膚軟組織缺損者，整形外科要求在充分考慮器官形態、面部輪廓、皮膚色澤紋理等因素的基礎上，采取局部皮瓣轉移、游離皮片移植、復合組織游離移植等方法修復封閉創面。通過旋轉或推進鄰近皮瓣或遠位皮瓣，對于組織缺損面積較小者可以得到修復，而缺損面積較大、急癥修復困難，無法通過I期修復完成者，可封閉創面，根據具體情況采用分期修復整形治療。

1.3 術后處理

局部適當加壓包扎。1～3 d后可改為簡單包扎或暴露，術后常規預防感染治療4～5 d。補充足夠的維生素，注意血管活性藥的運用。忌食辛辣刺激性食物，忌煙酒，術后5～7 d拆線，局部外用康瑞保軟膏抗瘢痕治療3～6個月。

1.4 面部常見特殊部位軟組織外傷的處理特點

1.4.1 眼瞼周圍:雖然眼瞼皮膚松弛、薄軟，但應注意縫合后瘢痕的直線收縮，可造成眼瞼外翻。如有皮膚缺損，應立即行全厚皮片移植或皮瓣轉移修復，以便早期消滅創面[6]。

1.4.2 鼻及鼻周:處理鼻部軟組織撕裂傷，關鍵是按正常的解剖位置做準確的對位縫合，盡可能恢復原來的外形。術后應在患側鼻孔內放置一大小適合的橡皮管支撐。

1.4.3 口周、唇部口唇部位撕裂傷：修復時應先將紅唇緣定位縫合，注意避免紅白唇的錯位愈合，使唇弓、唇峰等解剖標志恢復，然后再按層縫合。

2 結 果

320例患者的傷口均I/甲或Ⅱ/甲愈合，術后未發生感染、血腫、皮片或皮瓣壞死現象(其中37例患者進行了皮瓣轉移或皮片移植)，傷口瘢痕細微、柔軟，表面平整，無外傷性紋身，五官無錯位變形，對部分患者隨訪3～6個月，縫針處無針眼瘢痕，無周圍組織及器官移位，傷口瘢痕呈細小線形，無明顯凹陷或凸起，無顯著瘢痕增生，面部形態恢復良好，醫患雙方均滿意(見圖1)。

圖1 鼻部皮膚軟組織挫裂傷1h(伴傷周皮膚缺損)整形外科手術修復前后對比

3 討 論

隨著社會的進步和人們對生活質量要求的提高，患者不但要求傷口愈合，更要求盡可能有良好的術后外觀效果，傳統的急診清創縫合技術已遠遠不能滿足面部外傷患者的需要。整形外科是在外科基礎上發展起來的一個分支，它遵循的一些原則和技術使其在傷口處理方面有獨到之處。要求整形外科醫生積極參與早期治療，獲得更好的效果。

面部外傷處理過程中要樹立愛惜每一寸組織，愛惜每一個細胞的觀念。術中對軟組織的夾持、牽引、縫合要盡量細致與輕柔，避免或減輕一切不必要的創傷，以最大限度促進傷口愈合，減少瘢痕形成。同時，應不斷提高術者的審美觀，方能獲得更為令人滿意的手術效果。

術中要避免創傷修復的“三大敵人”，即全層皮膚缺損、直線設計及創面張力，出現了以上三點就很難取得良好的手術效果，增生瘢痕就會不可避免的形成。

組織移位和組織缺損的治療應采取由簡單到復雜的治療方案。要想減少瘢痕，最好由原來的組織細胞來修復創傷。整形外科最常采用的由簡到繁的治療方法：①直接拉攏縫合：要求張力不能過大，按解剖層次逐層縫合。②局部皮瓣轉移。③游離植皮封閉創面：要求植全厚或中厚皮，取皮區與傷處越接近越好。④遠位帶蒂皮瓣轉移。⑤吻合血管的皮瓣游離移植。

瘢痕形成同傷口局部組織張力關系密切。傷口在愈合后受到過大張力被反復隱性拉裂傷會激發膠原組織增生形成寬于原傷口的瘢痕，可靠有效的縫合是良好愈合的關鍵，分層縫合不僅能起到消除死腔、減少感染的作用，而且可以起到分擔傷口皮膚張力的作用。縫合除要求傳統的肌肉、皮下、皮膚縫合外，更應強調真皮下的皮內縫合，良好的真皮愈合是減少瘢痕、保證術后良好外觀的關鍵。

術后側重于局部加壓包扎和外用預防疤痕增生的藥物[7]。

另據作者經驗，面部外傷后I期手術縫合時間可適當“放寬”，例如無嚴重污染的普通面部軟組織裂傷、切割傷，創傷超過24 h亦可酌情行傷周組織擴大清創(去除組織多少可據傷情及經驗而定)，而后予以整形美容縫合，效果良好。

對面部外傷的急診治療，醫生必須改變原來只重視修復創面、恢復功能的觀念，必須考慮到患者的外表容貌以及心理上的美容需要，讓整形外科積極參與面部軟組織外傷的處置，充分運用整形外科原則與技術，可明顯提高治療質量與手術效果，值得推廣。

參考文獻：

[1] 李偉，張平，鄧 穎,等.急診應用整形外科技術治療面部軟組織創傷[J].重慶醫學，2009，38(12)：1491-1492.

[2] 馮銳,張琳,喬群,等.整形外科原則在外科急診處置中的應用[J].中國美容醫學，2005，14(3)：369-371.

[3] 俞珊，袁冰峰，王俊華.面部外傷急診整形修復臨床初探[J].中國美容醫學，2010，19(3)：328-330.

[4] 李國才，孫志萍.皮膚軟組織損傷的早期整形外科處理[J].臨床醫藥實踐雜志，2006，15(10)：766-767.

[5] 楊靜，姜會慶，汪軍.面部軟組織外傷急癥的整形外科修復[J].中國美容醫學外科雜志，2008，19(5)：373-375.

[6] 王非，路東升.整形外科原則與技術在顏面部軟組織外傷修復中的應用[J].中日友好醫院學報,2005，19(1)：50-51.

[7] 王煒．整形外科學[M]．杭州：浙江科學技術出版社，1999，1107.