脛骨髁間隆突骨折關節鏡下內固定的臨床觀察

魏慧明 唐春艷 戴彬

交通的發展及體育運動的普及導致脛骨髁間隆突骨折病例逐年增加，而對關節功能恢復的日益重視和關節鏡技術的發展，為該類骨折的關節鏡下治療提供了契機。吉林大學第四醫院自2007年6月至2010年6月，共計收治脛骨髁間隆突骨折患者65例，其中Ⅱ型以上病例18例，均采用關節鏡下復位及內固定治療，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組18例，男16例，女2例，年齡23～65歲，平均41.2歲。其中交通傷11例，運動損傷7例。具體臨床Meyers-Mckeever-Zaricnyj分型［1］分型及固定方式見表1。

表1 18例脛骨髁間隆突骨折分型情況及固定方式

1.2 治療方法 手術時所有患者均為仰臥位，常規關節鏡前內、前外切口約5 mm，清除關節內積血及充血滑膜。見合并半月板損傷者5例，半月板或膝橫韌帶嵌入骨折處者7例，以探鉤及前交叉韌帶導向器復位骨折，克氏針臨時固定。如骨折塊較大，在關節鏡監視下垂直骨折平面鉆入克氏針，擰入微型鈦合金空心加壓釘固定。如骨折塊較小或呈粉碎性(IV型骨折)，于關節面下3～4 cm處脛骨內側面切口約1 cm，以交叉韌帶導向器定位用克氏針分別向骨折部位鉆2隧道，最好穿過骨折塊或在其兩側各鉆1孔，以絲線或細鋼絲導入固定鋼絲，務必環繞骨折部位的前交叉韌帶，拉緊后于脛骨內側切口處打結。術中以C臂X線機證實骨折復位，個別患者于髕韌帶旁做輔助切口。術后視固定情況支具固定4～6周并酌情制定功能練習計劃。

2 結果

18例患者術后X線攝片均骨折對位對線良好，無手術并發癥出現。全部病例獲得隨訪，隨訪時間6～13個月，均未發現骨折再次移位，膝關節屈伸活動良好，術后6個月按Lysholm膝關節評分為(91.5±3.5)分。

3 討論

脛骨髁間隆突骨折病例日益增多，其中Meyers-Mckeever-ZaricnyjⅠ型無移位骨折多數采用保守治療，是否應行內固定存在爭議，不在本文討論之內。對于Ⅱ型及Ⅱ型以上骨折主張解剖復位，牢固固定及早期功能練習為同道共識。

因為脛骨髁間隆突骨折的解剖特點，閉合復位非常困難。同時部分病例存在半月板或膝橫韌帶嵌入，導致復位難度增加或無法復位，本組18例中有7例，占38.9%。部分病例合并半月板損傷，本組5例占27.8%，即使保守治療，日后仍需關節鏡下手術，否則關節功能很難恢復。劉玉杰認為“對此類骨折應早期關節鏡探查，骨折復位固定，同時處理創傷所導致的關節內復合傷，即使是Ⅰ型骨折，也有利于關節功能的恢復”［2］。

從固定的牢固程度來說，空心鈦合金加壓釘無疑具有優勢。同時操作簡單，不用另外建立脛骨隧道，創傷較小，術后恢復迅速［3］。但是，多數脛骨髁間隆突骨折的骨折塊較小或呈粉碎性，本組18例中10例如此，占55.6%。只能采取彈性固定方式，如可吸收線或不可吸收線固定及鋼絲固定。

盡管有報道表明絲線固定和鋼絲固定具有同樣的療效，同時絲線內固定操作更簡單方便，作者認為鋼絲固定更牢固可靠。原因如下:首先，無論鋼絲還是絲線，環繞固定還是張力帶性固定，均屬于彈性固定，在早期功能練習時內固定物必然與脛骨隧道摩擦(即蹦極效應)，鋼絲的抗摩擦性和抗拉強度更高，骨折塊移位的風險更小［3］;其次，鋼絲在X線下顯影，對于評價內固定的質量提供了標準。僅管需要二次取出及有斷裂后取出困難的風險，仍然是比較可靠的固定方式。不過，鋼絲固定對術者的要求較高，如操作技術不夠嫻熟，有骨折塊碎裂及前交叉韌帶或脛骨隧道切割的可能，需要特別注意一定要隨時在關節鏡監視下操作。

本組病例中Ⅱ型所占比例較高，IV型較少，故療效分析可能存在偏差。但膝關節鏡下內固定治療Ⅱ型以上脛骨髁間隆突骨折創傷小、固定可靠、可以同時處理膝關節內其他損傷的優勢明確，在促進關節功能恢復及提高臨床療效方面明顯優于保守治療及切開內固定。

［1］ 王青，范衛民，李翔，等.關節鏡下螺釘內固定治療脛骨髁間嵴骨折.中國骨與關節損傷雜志，2008，23(4)．

［2］ 徐自強，安彥軍，許大書，等.關節鏡下可吸收線與鋼絲內固定治療脛骨髁間嵴骨折的對比分析.中國醫藥導報，2010，7(12):45-46．

［3］ 夏亞一，吳萌，王栓科，等.關節鏡下治療脛骨髁間棘撕脫性骨折的臨床觀察.中華顯微外科雜志，2008，31(2)．