院前急救對急性腦出血預后的影響

陳玲玲 婁素琴 張新華 郝向峰 吳景錄 付明

近年來，隨著人們生活水平的提高，心腦血管疾病已成為威脅人類生命的主要殺手。而急性腦出血發病急驟、來勢兇猛、病情進展快、致殘率高、預后差，如不能得到及時有效的救治，可迅速危及患者的生命。據報道，腦出血患者急性期病死率達15% ～40%［1］。本研究選取我院急診科于2009年12月至2010年12月收治127例急性腦出血患者臨床資料進行回顧對比分析。現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組127例腦出血患者，均于發病后24 h內就診，平均就診時間(152±35)min，且均未在外院就診治療，入院后均行顱腦CT或MRI檢查確診為急性腦出血;其中男69例，女58例，年齡35～82歲，平均63.2歲;75例經院前急救來院就診(救治組)，余52例發病后由家屬送至我院急診科(對照組)。救治組中有高血壓病史者45例，發病后出現昏迷34例，嗜睡19例，煩躁抽搐7例，失語15例，平均出血量(36.21±8.92)ml;對照組中有高血壓病史者31例，發病后出現昏迷24例，嗜睡13例，煩躁抽搐5例，失語10例，平均出血量(36.91±9.07)ml;兩組一般資料對比無明顯差異，所有患者治療6個月后均進行電話回訪。

1.2 臨床表現及診斷 患者多于疲勞、情緒激動等狀態下發病，可表現為頭痛、頭暈、惡心、偏癱、昏迷和大小便失禁等。現場由于情況緊急，一般根據患者的既往病史、起病情況、臨床表現及體檢多可以做出診斷。但同時需與中毒、肝性腦病、肺性腦病、心臟病、醉酒、顱腦外傷等加以鑒別。

1.3 主要院前急救措施 (1)準確及時的電話指導:接到求診電話后向家屬簡單了解病情后，如初步判斷為腦出血，指導家屬采取一些必要的處理措施:如保持患者平臥，避免過度搬到等。(2)派遣有經驗的救護人員在3 min內出車(急救箱內背冰塊)，盡快趕赴現場實施急救，到達現場時間(26±6)min。(3)采取的急救措施為:急救人員快速根據患者病史、臨床表現及體格檢查作出初步診斷，立即進行急救。①保存呼吸道通暢，吸氧2～4 L/min;②有時現場難以與腦梗死鑒別，可采用快速靜脈滴注20%甘露醇注射液125 ml，速尿20～40 mg，并用冰塊行頭部局部降溫;③嘔吐或昏迷者給予頭偏向一側、清理嘔吐物、吸痰、放置口咽通氣管、氣管插管等措施，以保持呼吸道通暢;④如有血壓高(220～240/110～130 mm Hg)，給利降壓藥物，將血壓控制在150/90 mm Hg左右;⑤監測控制血糖;⑥煩躁、無缺氧征、血壓高者，適當給予安定注射液5～10 mg肌內注射;⑦必要時可行窗旁心電圖檢查;⑧發現呼吸、心跳驟停者，迅速實施心肺復蘇，待生命體征穩定再行轉運;⑨行平穩搬運:病情穩定后，以多人雙手插入患者頭、背、臀、下肢下，平托搬至單架上，杜絕用手直接提拿或摟抱患者，以免增加刺激引起嘔吐，下樓保持頭高腳低，長途轉運注意防震。(4)到院后給予綠色通道及時行頭顱CT或MRI檢查，明確診斷及病變情況，再依據病情安排神經內科或外科進一步治療。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件進行統計學處理。組間比較采用χ2檢驗，以a=0.05為顯著性檢驗水準。

2 結果

治療6個月后隨訪顯示:與對照組相比，救治組患者死亡率和后遺癥發生率明顯降低(P＜0.05)，而患者治愈率明顯提高(P＜0.05)。詳見表1。

表1 救治組和對照組患者治療6個月后隨訪結果(n，%)

3 討論

重癥腦出血是院前急救中的常見病，病死率極高。臨床上高血壓腦出血多見于50歲以上高血壓和動脈硬化患者，男多于女，且多于過度活動、勞累、并發其他疾病、情緒激動等誘發，有顱內壓增高或眩暈表現，其中大多數患者出現血壓增高，部分患者短時間內出現昏迷并出現中樞性呼吸循環衰竭而死亡;而非高血壓性腦出血患者中，動靜脈畸形最多，年齡40歲以前，一般占非高血壓性腦出血的85%;出血性煙霧病則多見于青少年，年齡20～39歲［2］;本組病例中患者發病情況與此基本相符。

急性腦出血院前急救應嚴密監測患者生命體征，本文中有2例患者在急救人員到達現場時已發現呼吸心跳停止，經過就地及時搶救，待生命體征穩定后順利轉入醫院治療(搶救時間達20 min以上)，6個月后隨訪患者康復良好;對于伴有昏迷或者顱內壓升高導致嚴重嘔吐的患者，應注意保持其呼吸道通暢;對那些現場無法明確鑒別腦出血還是腦梗死的患者可及早選用中性治療方法，應用甘露醇、速尿及頭顱局部降溫等治療，防止腦疝發生，而腦水腫、腦疝，壓迫腦干是患者死亡的直接原因，這與本組死亡原因也基本相符;另外，還要嚴密監測患者血壓，避免其過高導致出血量加大，以將其控制在150/90 mm Hg左右為宜;對過度煩躁的患者可在嚴密監護的情況下適當的應用鎮靜藥物，避免引血壓過度波動，誘發出血加重，同時還要防止藥物過量掩蓋病情。

對那些由患者家屬自行送入醫院的患者，由于其家屬缺乏必要的醫療常識及有效的醫療措施，是直接導致患者死亡率增加的因素;另外對腦出血患者不恰當地搬運也是增加死亡率的重要因素，因為它可誘發患者發生嘔吐、窒息，還可引起腦內出血量加大，發生腦疝，甚至導致血腫破入腦室，引起患者死亡，這與文獻報道相符［3］。

另外經過院前急救的患者也可以通過我院為急診患者開辟的綠色通道，第一時間接受院內CT、MRI檢查，第一時間接受院內專家會診，第一時間住院接受藥物及手術治療，這為患者救治贏得了寶貴時間。目前認為，腦內出血量一般在30 ml以上，采用超早期手術或腦內穿刺抽吸等方法［4］，即發病后6～24 h內，可以明顯降低患者死亡率、致殘率，能明顯改善患者術后生活治療，提高治愈率。這與我們實驗結果完全一致。因此，良好的院前急救是保證患者安全順利康復、改善其預后的有效手段，應加大對廣大患者地宣傳教育。

［1］ 阮繼.急性腦卒中.基礎生命支持，2004，8(1):40-45．

［2］ 孔靜波.多發生非高血壓性腦出血診治體會.中國急救醫學，2003，23(9):665．

［3］ 黃丹.老年高血壓急癥的院前救治.臨床急診雜志，2004，5(4):41-43．

［4］ 王純.重癥心腦血管病治療學.北京:人民衛生出版社，2005:697．