單純白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)以及聯(lián)合房角粘連分離術(shù)治療原發(fā)性閉角型青光眼的臨床觀察

賈曉丹

青光眼是全世界范圍內(nèi)第二大致盲性眼病，在不可逆性致盲的原因中居于第一位［1］。原發(fā)性閉角型青光眼是我國最常見的青光眼類型。由于原發(fā)性閉角型青光眼很多合并有年齡相關(guān)性白內(nèi)障，以及晶狀體因素在閉角型青光眼發(fā)病機(jī)制中的進(jìn)一步認(rèn)識，白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)已經(jīng)引入原發(fā)性閉角型青光眼治療［2，3］。我院自2006年開始行單純性白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)及白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)聯(lián)合房角粘連分離術(shù)的對原發(fā)性閉角型青光眼患者進(jìn)行治療，現(xiàn)對二者的手術(shù)效果進(jìn)行對比評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年1月至2010年1月在我院住院的經(jīng)局部降眼壓藥物治療及(或)YAG激光虹膜周切術(shù)效果不佳的原發(fā)性閉角型青光眼合并年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者52例(60眼)，其中男23例(26眼)，女29例(34眼)，平均年齡(66.4±5.43)歲，按就診順序隨機(jī)分為A、B兩組，每組30只眼。兩組患者的性別、年齡、青光眼類型、術(shù)前視力及眼壓均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生完成。

A組行單純白內(nèi)障超聲乳化手術(shù):0.4%奧布卡因表面麻醉，10點(diǎn)位行3.0 mm透明角膜切口，3點(diǎn)位行側(cè)切口，注入粘彈劑，連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離，原位超聲乳化碎核，抽吸殘余皮質(zhì)，再次注入粘彈劑，植入軟性人工晶狀體，抽吸粘彈劑，BSS液恢復(fù)前房，水密閉切口。

B組行白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)聯(lián)合房角粘連分離術(shù):手術(shù)基本步驟同A組，但在植入人工晶狀體后，用粘彈劑針頭向周邊360°沿房角部位緩慢注入粘彈劑并下壓虹膜根部使之下陷，如有周邊前粘連，可以晶狀體調(diào)位鉤進(jìn)行鈍性分離，其后步驟同A組。

1.3 觀察項(xiàng)目 患者隨訪6個月，分別記錄患者術(shù)前、術(shù)后第6月的最佳矯正遠(yuǎn)視力(LogMAR)，眼壓(Goldmann壓平眼壓計(jì))，前房深度(Pentacam儀)和前房角(Goldmann房角鏡)情況。術(shù)后眼壓仍高者，視情況給予局部降眼壓藥物。

2 結(jié)果

2.1 視力 A組術(shù)前最佳矯正遠(yuǎn)視力(0.69±0.45)Log-MAR，術(shù)后6月最佳矯正遠(yuǎn)視力(0.24±0.23)LogMAR;B組術(shù)前最佳矯正遠(yuǎn)視力(0.64±0.42)LogMAR，術(shù)后6月最佳矯正遠(yuǎn)視力(0.23±0.21)LogMAR。經(jīng)t檢驗(yàn)，兩組之內(nèi)術(shù)前術(shù)后均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，兩組之間術(shù)前術(shù)后均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 眼壓 術(shù)后6月眼壓較術(shù)前眼壓在A、B兩組均下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在A、B兩組之間，術(shù)前眼壓兩組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后6月眼壓B組低于A組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(見表1)

2.3 前房深度 術(shù)后6月前房深度較術(shù)前在A、B兩組均加深，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在A、B兩組之間，術(shù)前前房深度兩組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后6月前房深度B組大于A組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(見表2)

表1 兩組患者術(shù)前術(shù)后眼壓比較(mm Hg)

表2 兩組患者術(shù)前術(shù)后前房深度比較(mm)

2.4 房角 A組平均房角關(guān)閉范圍術(shù)前為260°±36°，術(shù)后6月202°±33°;B 組平均房角關(guān)閉范圍術(shù)前為 257°±35°，術(shù)后6月54°±29°。經(jīng)t檢驗(yàn)，兩組之內(nèi)術(shù)前術(shù)后均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，兩組之間術(shù)前無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，術(shù)后具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.5 用藥種類 所用的降眼壓藥物包括2%美開朗、1%毛果蕓香堿及1%派立明中的一種或幾種。A組平均用藥種類術(shù)前為2.23±0.68，術(shù)后6月0.70±0.70;B組平均用藥種類術(shù)前為2.33±0.66，術(shù)后6月0.40±0.56。經(jīng)t檢驗(yàn)，兩組之內(nèi)術(shù)前術(shù)后均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，兩組之間術(shù)前術(shù)后均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.6 并發(fā)癥 A組患者均未出項(xiàng)并發(fā)癥，B組患者有3眼術(shù)中出現(xiàn)少量前房出血。

3 討論

對于藥物治療及YAG激光虹膜周切術(shù)治療效果不理想的原發(fā)性閉角型青光眼，傳統(tǒng)治療方法是實(shí)施濾過性小梁切除手術(shù)。濾過性手術(shù)雖然成功率較高，但也有一些嚴(yán)重的并發(fā)癥，如術(shù)后低眼壓淺前房、脈絡(luò)膜脫離、惡性青光眼等，而且濾過性手術(shù)會加速年齡相關(guān)性白內(nèi)障的發(fā)展，很多患者不得不再次行白內(nèi)障手術(shù)［4］。而且在我國閉角型青光眼多為瞳孔阻滯型機(jī)制，晶狀體虹膜隔在其中發(fā)揮了很大的作用［5，6］，這就提示我們，去除晶狀體的因素，可能是治療閉角型青光眼的另一種方法。

隨著白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)的不斷成熟和普及，我們可以考慮首先選擇白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)來治療原發(fā)性閉角型青光眼。白內(nèi)障術(shù)后由于晶狀體的摘除和人工晶狀體的植入，可以使中央前房加深，瞳孔緣相對位置平坦，瞳孔阻滯解除，同時周邊虹膜膨隆減輕或消失，使房角開放，從而降低眼壓。我們在此研究中也進(jìn)一步證實(shí)了這一點(diǎn)。

但是，單純的白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)，只是打開了部分關(guān)閉但未粘連的房角，對于粘連性的房角關(guān)閉，它的作用還是有限的。考慮到此因素，房角粘連分離術(shù)亦被提出。術(shù)中利用粘彈劑的機(jī)械力量，使還不太緊密的粘連打開，對于較緊密的粘連，可以配合使用晶狀體調(diào)位鉤進(jìn)行鈍性分離，這樣最大限度的開放房角，以加強(qiáng)單純白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)的降眼壓的效果［3］。我們的研究也顯示，白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)聯(lián)合房角粘連分離術(shù)與單純白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)相比，術(shù)后中央前房加深更明顯，房角開放度更大，術(shù)后眼壓降低效果更佳。但是我們也發(fā)現(xiàn)仍有一小部分患者術(shù)后眼壓控制不佳，經(jīng)分析均為青光眼病史較長，考慮一方面粘連時間太久粘連不容易打開，另一方面小梁功能已經(jīng)下降，縱使房角開放，亦不能代償房水排出;對于此類患者，還需要進(jìn)一步行濾過性手術(shù)。

總之，單純白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)及白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)聯(lián)合房角粘連分離術(shù)對于藥物治療或YAG激光虹膜周切術(shù)治療效果不佳的原發(fā)性閉角型青光眼患者，仍是安全、有效的治療手段，它們都可以使前房角不同程度的重新開放，使眼壓不同程度的降低;而且二者相比較，后者的效果更好。但是隨著時間的推移，其開放的房角會不會再次關(guān)閉、降眼壓效果會不會維持，仍有待于進(jìn)一步的隨訪觀察。

［1］ Quigley HA.Number of people with glaucoma worldwide.Br J Ophthalmol，1996，80:389-393．

［2］ Ming Zhi Z，Lim AS，Yin Wong T.A pilot study of lens extraction in themanagement of acute primary angle-closure glaucoma.Am J Ophthalmol，2003，135:534-536．

［3］ Teekhasaenee C，Ritch R.Combined phacoemulsification and goniosynechialysis for uncontrolled chronic angle-closure glaucoma after acute angle-closure glaucoma.Ophthalmology，1999，106:669-674．

［4］ Ferrari E，Bandello F，Roman-Pognuz D，Menchini F.Combined clear corneal phacoemulsification and ab interno trabeculectomy:three-year case series.JCataract Refract Surg，2005，31(9):1783-1788．

［5］ 周文炳，王寧利，賴銘瑩，等.我國原發(fā)性閉角型青光眼的研究進(jìn)展．中華眼科雜志，2000，36:475-478．

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