舒芬太尼用于全髖置換手術后患者自控靜脈鎮痛35例

敖 興 ，張 超 ，汪玉林

(1.國家超聲醫學工程研究中心海扶醫院，重慶 401121;2.中國人民解放軍第三軍醫大學西南醫院麻醉科，重慶 400038)

全髖置換手術以往多采用椎管內麻醉，術后也以患者自控硬膜外鎮痛為主。但手術患者均為股骨頸骨折和缺血壞死，其穿刺體位擺放困難，術后硬膜外留管也存在一定困難。隨著全身麻醉技術的進步和麻醉藥品的更新，醫療人性化程度的提高，很多大型醫院全髖置換手術現多采用全身麻醉，術后也以患者自控靜脈鎮痛(patient－controlled intravenous analgesia)為主。新型阿片類藥物舒芬太尼的出現，為臨床患者自控靜脈鎮痛藥物提供了新的選擇。筆者以嗎啡為對照，觀察了舒芬太尼用于全髖置換手術后的臨床效果和不良反應，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

選擇全身麻醉下行全髖置換手術且術后進行靜脈鎮痛的患者70例，均無阿片藥物濫用史，無藥物過敏或高敏史，無長期使用阿片藥物治療慢性疼痛史，3周以內無服用單胺氧化酶抑制劑類藥物史，初中以上文化程度，美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡50～75歲，體重50～90 kg。將其隨機分為舒芬太尼組(試驗組)和嗎啡組(對照組)，每組35例。試驗組中，男15例，女20例;年齡(58.30 ±13.10)歲;身高(165.50±7.65)cm，體重(67.78 ±9.80)kg。對照組中，男 16 例，女 19 例;年齡(59.57 ±12.36)歲;身高(166.40 ±8.05)cm，體重(71.87 ±8.15)kg。兩組患者年齡、身高、性別等方面比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 給藥方法

麻醉誘導給予咪達唑侖 50 μg/kg，芬太尼 2.5 ～4 μg/kg，依托咪酯(乳劑)0.2 ～0.3 mg/kg，羅庫溴銨 0.6 mg/kg;麻醉維持給予氧 － 氧化亞氮 1.2 ∶1.0 L/min，丙泊酚 3 ～6 mg/(kg·h)泵注，間斷給予芬太尼和維庫溴銨。

術后鎮痛采用Apon愛朋電子鎮痛泵(南通愛普醫療器械公司)。對照組給予鹽酸嗎啡注射液(沈陽第一制藥廠，規格為1 mL∶10 mg，批號為090609)50 mg+0.9%氯化鈉注射液100 mL(給藥質量濃度為0.5 g/L)，試驗組給予枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業有限公司，規格為 1 mL ∶75 μg，相當于舒芬太尼 50 μg，批號為101206)150 μg+0.9%氯化鈉注射液100 mL(給藥質量濃度為1.5 μg/mL)。背景劑量均為 2 mL/h，單次給藥劑量為 1 mL，鎖定時間8 min。藥液泵完后按相同藥物、相同質量濃度配制添加。止吐藥為昂丹司瓊8 mg靜脈注射(手術結束時)。

1.3 鎮痛效果觀察與安全性評價

于手術后2，8，24，48 h時，觀察記錄患者視覺模擬評分(visual analogue scale)，0分為疼痛感覺，100分為超乎想象的疼痛;同時觀察記錄患者口述評分(verbal rating scale)，4分為無痛，3分為輕度痛，2分為中等痛，1分為劇痛;記錄患者自控鎮痛總有效次數、總需求次數以及兩者的比值;記錄觀察期間使用其他鎮痛藥物的情況(包括次數、種類、劑量)。記錄和評價所有的不良反應，包括惡心、嘔吐、頭暈、呼吸抑制(呼吸小于8次/min)、低血壓(收縮壓不超過90 mm Hg)和心律失常等。

1.4 統計學處理

所有數據均采用均值±標準差(X ± s)表示，應用 SPSS 12.0統計軟件包進行統計學處理，計量資料行 t檢驗，計數資料行 χ2檢驗，等級資料行秩和檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 鎮痛效果

兩組患者視覺模擬評分和口述評分比較見表1。對照組有2例患者因鎮痛不全而肌肉注射哌替啶30 mg。對照組術后48 h總用藥量平均為(105.15 ±13.45)mL，嗎啡總消耗量平均為(50.58 ±6.70)mg;試驗組術后 48 h 總用藥量平均為(103.88 ±14.30)mL，舒芬太尼總用藥量平均為(155.82±21.45)μg。兩組患者鎮痛藥物使用量比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組患者自控鎮痛總有效次數和總需求次數在術后2，8，24，48 h的比較，差異均無統計學意義(P ＞0.05)，結果見表 1。

表1 兩組患者不同時間點疼痛評分和患者自控鎮痛總需求與總有效次數比較(n=35，±s)

表1 兩組患者不同時間點疼痛評分和患者自控鎮痛總需求與總有效次數比較(n=35，±s)

注:與對照組比較，＊P ＜0.05。

時間 口述評分(分) 視覺模擬評分(分) 總需求次數(次/d) 總有效次數(次/d)術后2 h術后8 h術后24 h術后48 h試驗組3.45 ±0.50 3.23 ±0.36 3.60 ±0.18 3.89 ±0.10對照組3.33 ± 0.55 3.15 ± 0.66 3.58 ± 0.21 3.80 ± 0.12試驗組15.17 ± 13.17 10.57 ± 10.59 5.64 ± 7.53 0.65 ± 2.37＊對照組16.39 ± 13.92 13.93 ± 18.20 7.83 ± 9.67 3.89 ± 7.28試驗組4.25 ± 3.88 7.82 ± 6.29 11.50 ± 9.59 14.10 ± 10.78對照組4.88 ± 5.35 6.80 ± 5.264 10.97 ± 11.28 12.21 ± 9.60試驗組3.17 ± 2.56 7.80 ± 4.92 9.78 ± 6.76 10.93 ± 7.89對照組2.92 ±3.07 6.50 ±4.44 8.50 ±5.11 9.96 ±7.35

2.2 安全性評價

試驗組 10例(28.57%)對照組 11例(31.43%)患者出現惡心，兩組各有4例(11.43%)患者出現嘔吐。兩組患者惡心、嘔吐發生率比較差異無統計學意義(P＞0.05)。此外在隨訪中，兩組患者均未出現嗜睡、呼吸抑制、血壓波動、心律不齊等其他不良反應。

3 討論

舒芬太尼屬苯哌啶類藥物，是芬太尼的衍生物，與芬太尼一樣屬脂溶性藥物，對于μ受體的親和力比芬太尼強5～10倍，是目前用于人體最強效的芬太尼類鎮痛藥[1];在組織中易清除、無明顯蓄積現象，在腦中只有微量的非特異性結合，沒有持續鎮靜作用[2]。因此，長時間應用舒芬太尼鎮痛，不會延長藥效作用時間，非常適用于術后鎮痛。

Menigaux等[3]比較了5 μg/mL舒芬太尼患者自控硬膜外鎮痛和患者自控靜脈鎮痛在相同設置時的鎮痛效果，結果顯示鎮痛效果一致，但前者比后者的舒芬太尼用量約多49%。這是由于蛛網膜或硬膜過程中的水相區域阻礙了高脂溶性藥物向脊髓轉運，而且高脂溶性藥物多與硬膜外腔脂肪組織或脊髓白質結合，很少一部分能與脊髓灰質阿片受體結合，故舒芬太尼術后患者自控鎮痛以靜脈途徑給藥為優。王紅珠等[4]的研究顯示，舒芬太尼患者自控靜脈鎮痛的合適鎮痛質量濃度為1.2 μg/mL，可安全有效地用于脊柱手術后鎮痛治療。本研究中其質量濃度為1.5 μg/mL，接近于這一質量濃度。

阿片類藥物在發揮鎮痛作用的同時能產生過度鎮靜、呼吸抑制、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、低血壓等不良反應，其中惡心、嘔吐最常見，有報道其臨床發生率分別為37%和22%[5]。本研究中，兩組患者惡心、嘔吐發生率均小于上述調查結果，且未發現其他不良反應，說明該配方舒芬太尼應用于全髖置換手術后患者自控靜脈鎮痛的安全性高、不良反應少。此外應注意，本研究中兩組患者雖均未出現呼吸抑制，可能與研究的樣本量相對較少有關。而北京大學第一醫院麻醉科調查3 032例接受嗎啡自控靜脈鎮痛的患者，發現呼吸抑制發生率為0.1%[6];舒芬太尼反復或大劑量靜脈注射后也可能發生遲發性呼吸抑制[2]。因此，臨床用藥時仍應警惕呼吸抑制的發生。

綜上所述，1.5 μg/mL舒芬太尼用于全髖置換手術后患者自控靜脈鎮痛，鎮痛作用確切，安全性可靠，惡心、嘔吐的發生率與0.5 g/L嗎啡相似，鎮痛效果略優于嗎啡。

[1]杭燕南，莊心良，蔣 豪，等.當代麻醉學[M].上海:上海科學技術出版社，2002:304.

[2]劉俊杰，趙 辨.現代麻醉學[M].第2版.北京:人民衛生出版社，1997:315－319.

[3]Menigaux C，Guignard B，Fletcher D，et al.More epidural than intravenous sufentanil is required to provide comparable postoperative pain relief[J].Snesth Snalg，2001，93(2):472 － 476.

[4]王紅珠，王惠琴.不同濃度舒芬太尼用于術后靜脈自控鎮痛的比較[J].臨床醫學，2007，27(1):28 －29.

[5]Volk T，Schenk M，Volgt K，et al.Postoperative epidural anesthesia preserves lymphocyte，but not monocyte，immunefunction after major spine surgery[J].Anesth Analg，2004，98(4):1 086 － 1 092.

[6]曾 媛，吳新民.舒芬太尼在骨科脊柱手術后患者自控靜脈鎮痛的應用[J].中國新藥雜志，2007，16(18):1 523 －1 525.