國產吻合器行痔上黏膜環切釘合術的特點及應用

施 紅 徐美章 蔡穎暢

(岱山縣第一人民醫院,浙江 岱山 316200)

痔上黏膜環切釘合術(prodcedure for prolapse and hemorrhoids PPH)[1]以其效果良好、痛苦輕微、恢復較快等特點而備受矚目,但是專用的進口吻合器的高昂價格往往被醫患所異議。作者自2006年6月至2008年5月,對本院收住的172例重度痔病患者分別采用可重復使用的國產吻合器和進口一次性使用的吻合器行PPH術,經3～5年的隨訪作對比觀察,現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者172例,均有間歇性便血、肛門疼痛和肛門黏膜脫出等癥狀,符合痔臨床治療指南(2006年版)的診斷標準[2]。有痔注射史,內扎外剝等手術史52例。所有患者隨機分為國產PPH組(治療組)和進口PPH組(對照組)進行手術。其中治療組91例,男50例,女 41例,年齡 22～76歲,病史 5～33年,Ⅱ度 12例,Ⅲ度60例,Ⅳ度 19例;對照組 81例,男 46例,女 35例,年齡 27～ 79歲,病史 3～35年,Ⅱ度9例,Ⅲ度 52例,Ⅳ度 20例。本組患者術前均經相關檢查排除大腸腫瘤、炎癥等疾病。兩組間病情分期程度經統計學處理無顯著差異(P＞0.05),有可比性。

1.2 應用器械 治療組采用的國產痔專用吻合器由可反復使用的不銹鋼推釘器、釘倉組件(刀、釘等)及抵釘座(內含切割墊刀圈)組成。此三個部件可彼此分離,臨用時將墊刀圈套入抵釘座芯軸,釘倉組件插入推釘器并逆時針旋緊,待用。擴張器、結扎器、鉤線針等附件與進口吻合器無異。對照組用進口痔吻合器,器身為整體式,一次性使用。

1.3 手術方法 術前常規準備,清洗腸道,骶麻或腰麻,取折刀位。對照組擴肛后置入環形擴張器(CAD33),取出內栓后固定,置入肛鏡結扎器(PAS33),在齒線上3～4cm處作相鄰1cm的黏膜下雙荷包,置入吻合器(HCS33)結扎荷包縫線,邊收緊縫線邊旋緊HCS33至擊發位置,擊發,30秒后松開吻合器并退出,檢查并縫扎出血點。治療組的手術步驟:在完成雙荷包縫合后,插入抵釘座,先結扎縫線,將抵釘座芯軸連接吻合器,然后完成收緊縫線、旋緊器身、擊發、退出、止血等步驟。兩組患者均同時視皮贅情況作外痔切除術。術后給抗感染、止血、軟便等處理。對腰麻患者及60歲以上老年患者常規導尿,次日拔除。次日起進食半流質。

1.4 療效觀察和隨訪 根據PPH暫行規范[3],作者擬定觀察的重點是手術時間、術中出血量、切除重量(作者觀察到測量切除的黏膜寬度有較大的隨意性,不如測量重量更為客觀和準確)、術后疼痛程度(視覺模擬評分法,評分標準從無痛到劇烈疼痛為10級,1～4分為輕度、5～6分為中度、7～10分為重度[4])、住院時間、醫療總費用比(設定治療組醫療總費用為1)、吻合器費用比(吻合器費用/醫療總費用X100%)、及復發情況等。143例患者進行了為期3～5年的電話隨訪和門診復查。復查項目包括問診、肛門指診和肛門鏡檢查,對其中61例行結腸鏡檢查,42例攝X線盆腔片以觀察鈦釘留存情況。

1.5 統計學處理 所有資料通過spss10.0軟件進行統計,計數資料的統計采用 χ2檢驗,計量資料的統計采用t檢驗。

2 結 果

本組所有患者均一次完成手術。治療組發生吻合器故障2例,經更換釘倉組件后完成手術,對照組發生切割不全1例。兩組發生術后大量出血各1例。

觀察隨訪結果詳見表1、表2。

表1 治療組和對照組療效對比觀察

表2 兩組不良反應、并發癥的比較(%)

3 討 論

3.1 PPH的應用特點 PPH在我國開展己達10年,它的優勢已獲廣泛認可,被姚禮慶等[5]譽為是治療重度內痔的理想方法。PPH用特制的吻合器經肛門在痔塊的上緣環狀切除2～3cm的直腸下端黏膜和黏膜下層,同時完成對遠近端腸壁斷端的吻合,將脫垂的內痔懸吊上提,由于同時切斷直腸黏膜下供應痔的部分動脈,術后痔供血減少,肥大和充血的肛墊趨于萎縮變小[6],隨著創面愈合過程中發生的纖維化更將肛墊組織提升、固定于正常位置,減少復發可能性。PPH創面設計在距齒線上2cm的直腸黏膜,肛管本身無或少切口,直腸下端的精細控便感受器受損較輕,對控便功能影響小。與經典的Milligan-Morgan等術式相比,PPH術具有手術時間短、術后疼痛輕、恢復快、并發癥少等優點。

3.2 國產吻合器行PPH的優勢及評估 盡管PPH術具有上述許多優點,但一次性使用的進口吻合器的高昂價格,卻使許多患者望而卻步。2002年,國產PPH專用的吻合器投放市場,每使用1例次的價格約為進口吻合器的15%,使患者的醫療費用有了大幅度的下降,作者應用衛生經濟學的成本-效果分析法分析比較了兩種吻合器的投入產出效果[7],證明國產吻合器具有明顯的性價比優勢。本組通過手術時間、術中出血量、切除組織重量、術后恢復、并發癥等諸多項目的對比觀察,證明兩種吻合器的使用效果無明顯差異。通過術后復查時結腸鏡檢查和X線盆腔片的觀察證明,兩組間吻合鈦釘的存留無明顯差異,同樣具有良好的生物相容性。何琳等[8]認為國產吻合器釘腿長度較進口吻合器短,故術中出血率較低,但本組結果顯示無明顯差異。國產吻合器在結扎荷包縫線時較為方便和容易掌握松緊度。國產吻合器的缺點:(1)每次使用前需重新安裝,校正固定螺釘,較進口吻合器費時;(2)在工藝外觀上不夠精細,不同生產批號的釘倉組件有松緊度差別;(3)擊發時的“咔嚓”聲較為沉悶,手感欠佳。但瑕不掩瑜,國產吻合器的使用效果完全可以和進口吻合器媲美,具有明顯的性價比優勢,尤其適宜在經濟欠發達地區和縣區級基層醫院推廣使用。

3.3 使用國產PPH吻合器的注意事項 本組資料中,治療組發生2例吻合器故障,對照組發生1例切割不全,兩組均有一定比例的術中術后出血、黏膜下血腫等并發癥。這些問題大多發生在開展該手術的初期。作者體會:即使是一個外科基本功扎實的醫生,也應通過理論學習、手術觀摩、動物實驗(利用廢棄的PPH吻合器和豬狗等動物大腸做模擬手術)的途徑,并經10例以上的PPH手術后方能熟練掌握此術,使學習曲線縮短。國產吻合器在使用時應注意以下幾點:(1)使用前檢查推釘器靈活度,調節校正螺母到既不卡滯又不松動的合適位置。安裝不同生產批號的釘倉組件前,應常規先將抵釘座芯軸試從釘倉組件中心穿過,以觀察松緊度,如遇穿過時阻力較大,即更換釘倉組件。(本組2例吻合器擊發時故障均由釘倉組件更換批號后的不配套引起);(2)收緊吻合器前1/3處時,應稍緩慢,此距離是抵釘座芯軸凸槽進入釘倉組件中心塑料套凹槽的起始部,如對合不良將使吻合器收緊困難而切吻失敗,術者應憑手感體會阻力大小,如遇阻力較大,應逆時針旋松器尾螺母,并稍左右晃動推釘器,使凸凹槽結合良好后再行收緊;(3)擊發時應使用爆發力,瞬間即把手柄握捏到底,切勿猶豫,造成切割不全或釘合不良。

[1] Longo A.Treatment of haemorrhoids disease by reduction of mucosa and haemorrhoi-dal prolapse with a circular stapling device:a new proceedings of the Sixth World Congress of Endoscopic Surgery.Rome,1998.77

[2] 中華醫學會外科學分會肛腸外科學組等,痔臨床診治指南(2006版).中華胃腸外科雜志,2006,9(5):461

[3] 楊新慶.吻合器痔上黏膜釘合術研討會紀要.中華外科雜志,2002,40:795

[4] 杭燕南.當代麻醉學.上海:上海科學技術出版社,2002:1477

[5] 姚禮慶,鐘蕓詩.痔上粘膜環形切除釘合術.上海:上海科學教育出版社,2009:59

[6] 中華醫學會外科學分會肛腸外科學組,修訂《痔上粘膜環形切除釘合術(PPH)暫行規范》會議紀要.中華胃腸外科雜志,2005,8(4):374

[7] 高麗敏,劉國祥.衛生經濟學.北京:科學出版社,2008:153

[8] 何琳,謝景泉,陳春雷,等.國產吻合器行痔上粘膜環切術的并發癥及應用價值.大腸肝門病外科雜志,2005,11(4):270