醫保嚴管之下的“弱勢”醫院

張墨寧

2011年5月9日，北京市醫療保險事務管理中心公布了對違反醫保規定醫師的首張暫停“醫保處方權”罰單：豐臺區鐵營街道趙公口社區衛生服務站將醫保不予報銷的“傷濕定痛貼”調換成醫保可報銷的“刮痧、頸椎治療”等項目，醫師朱秋紅作為違規行為的直接責任人，被列入“醫療保險不信任的醫師”名單，3年內，該醫師開出的處方醫療保險不予報銷。豐臺區鐵營街道趙公口社區衛生服務站也被黃牌警告，違規行為記入北京市醫保誠信系統。

隨著城鎮基本醫療保險覆蓋水平的提高，大量醫保基金的管理成為醫保行政部門的重要職責。如何防止“騙保”行為的發生，從而將醫保基金真正用在刀刃上、替老百姓看好“救命錢”是必須要面臨的問題。醫保經辦機構對醫保基金的審核和支付也因此更趨嚴格、逐步收緊。盡管如此，一些醫療機構仍會不惜鋌而走險。

事實上，醫院對醫保機構的抱怨由來已久：醫保機構對醫院的拒付已經影響了其正常運轉，雙方簽署的協議有失平等，甚至認為醫保機構是在刻意追求醫保基金的結余。在公眾眼中“強勢”的醫院在醫保機構面前，似乎成了忍氣吞聲的“弱勢群體”。

醫院的抱怨

矛盾從簽署醫保協議的那天便已開始。

按照1999年勞社部出臺的《城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》， “社會保險經辦機構要按照基本醫療保險的有關政策規定和與定點醫療機構簽訂的協議，按時足額與定點醫療機構結算醫療費用。對不符合規定的醫療費用，社會保險經辦機構不予支付。”醫院據此與醫保機構簽訂協議，醫院為患者提供醫療服務，醫保機構則向其支付參保者的可報銷醫療費用。

1998年開展的城鎮職工醫療保險非常有限，占醫院收入的比例并不高，從2007年開始，城鎮居民也開始被逐漸納入基本醫療保險體系，城鎮醫療保險的基數由此增大，而新醫改方案8500億元的政府投入也以“補需方”的醫保經費作為主要流向。由此，醫保基金的盤子越來越大，醫保占醫院總收入的份額隨之提升，在無法忽視的醫保收入面前，醫院感覺被扼住了“咽喉”，其與醫保機構之間的矛盾便開始顯現。

中國醫院協會醫保管理分會曾做過一次“醫院醫保費用拒付問題”的全國調查，醫院普遍認為，醫保預留金比例太大、違約金無法協商、協議定額過低是主要問題。據中國醫院協會醫療法制專業委員會副主任鄭雪倩介紹，將醫保統籌支付金額的10%作為考核預留金是通行的做法，醫院向醫保機構結算時，醫保機構每筆先付90%，扣下10%作為預留金，如果醫院不能通過年底的考核，預留的10%將被罰掉。一些地方還另外設置了15%的特病預留保證金和5%的住院定額結算。

“有些地方比較寬松，醫院年底通常能拿回預留的10%，但是有些地方就比較嚴苛。比如深圳，年底的考核是分級進行，只有達到了最高的評定等級，才能夠拿到全額，但是最高級別的名額有限，也就是說，即使醫院做得再好，如果不能進入最高等級，就拿不到全額的預留金。”鄭雪倩說，應該有一個合理的標準，只要醫院能夠達到，就可以拿回那10%的錢。而且一旦雙方有異議，應該為醫院設立申辯的渠道。

協議的定額過低是醫院抱怨的另一個問題，一個病種的醫療費用定額，通常都是按照兩三年以前的標準來執行。“北京的情況要好一些，根據我的了解，一些地方甚至發生了因此而拒絕收醫保患者的惡性事件，因為醫保機構將手術費用壓得太低，以至于醫院如果接收醫保患者的話，會覺得虧錢，醫院的積極性受到了很大影響。比如有些地方規定做產科檢查的指標是500元，超出的部分就不予報銷，那醫院就會抱怨，光做一個B超就得多少錢？”鄭雪倩說，在調研的過程中，很多醫院一提到醫保機構，就感到憤怒不平。

而醫保后付制則更讓醫院感到被動，醫保患者所用的醫療費用往往延遲一個月才能報銷，醫院要先墊付這部分錢，這給它們的前期運轉帶來了不小的壓力。鄭雪倩說，目前醫保付費占醫療機構總收入的38%，如此大的比例讓醫院無法拒絕這個市場。在2011年5月中旬召開的中國醫院院長論壇上，人保部醫療保險司司長姚宏稱，預計今年全國醫保總支出將占醫療機構總收入的50%以上。這對醫院來說，卻未嘗是個絕對的好消息。醫保的報銷額度越大、覆蓋的水平越廣，醫院和醫保機構之間的關系將更加復雜化。

雙方地位不平等

“醫院不應該抱怨預留金和延緩支付的問題，實際上10%的預留金也不算多，任何一個合同關系都會這么做，醫院履行了合同才能拿到錢，這沒什么可抱怨的，醫保經辦機構和醫院之間應該是合同關系，但是目前，這種合同關系并沒有建立好。”北京大學政府管理學院教授顧昕說。

鄭雪倩曾碰到這樣一個案例：一家醫院和附近的眼鏡公司達成了“合作”，醫院介紹病人去那里配眼鏡，費用可以拿到醫保去報銷，“騙保”兩年之后，正值醫保部門加強管理，醫院則撕毀了與眼鏡公司的合同，這對眼鏡公司來說，無異斷了財路，于是便到醫保機構舉報。經過查證，醫保機構打算對醫院的“騙保”行為做出處罰。該醫院則表示異議：如果是行政處罰，兩年追究責任的期限已過，如果此前與醫保機構簽訂的屬于民事協議，那么處罰金額就應該協商，而事實上，簽訂協議之時，醫院只能接受醫保機構的逐條規定。醫保協議的實質到底是行政屬性還是民事屬性，意味著醫院與醫保機構之間是上下級關系還是對等關系。而雙方權責和地位的模糊，正是醫院產生抱怨的根源。

如果醫保協議是行政合同，對于行政強制處罰不服，醫院就可以要求行政復議，還不服甚至可以提起行政訴訟，如果是民事合同，醫院認為10%的預留金不合理、或是協議的定額過低等問題，則可以提起民事訴訟。而目前“醫保協議”的性質卻并不確定。

在中國醫院協會醫療法制專業委員會舉辦的一次學術研討會上，有醫院的代表發出了這樣的聲音：“我認為醫保協議實際上是一個‘霸王協議，因為根本沒有談判的余地，哪個醫院敢不簽？”對此，人保部社會保險事業管理中心副主任吳光回應：“醫保協議是國家定的，當然是必須要簽，但是在簽的過程中還是要協商進行，過去協商的成分比較少，今后我們可以增加協商的分量。”

醫保協議的模糊與醫保經辦機構的屬性含糊不無關系。將于今年7月1日正式施行的《社會保險法》規定，“社會保險經辦機構提供社會保險服務，負責社會保險登記、個人權益記錄、社會保險待遇支付等工作。”但對其屬性卻沒有明確的定義，作為人保部直屬的事業單位，醫保經辦機構無法脫離行政色彩。

2009年出臺的新醫改方案雖然提出了要“積極探索建立醫療保險經辦機構與醫療機構、藥品供應商的談判機制”，但在現實層面上，醫療機構的“弱勢”地位不言而喻。“合同關系不對等，醫院就可以去爭取，進行集體談判，根據我的觀察，醫院現在并沒有采取有意義的集體行動。另外，費用標準不能是單個醫院決定的，必須聯合同類醫院，提出一個平均的標準。”顧昕說，醫院協會在集體談判中，應該發揮更大的功能。

不對等關系催生了醫院對醫保機構的不信任，“醫保機構刻意追求醫保基金結余”成為醫院被拒付時的聯想和推定。“追求醫保結余，這只能說是過去的事情，各個地方對于累積的結余如何使用并沒有明確的規則，一些地方將累積的結余轉交給了財政，但近兩年，人保部也在盡力壓低醫保基金結余，醫保基金的結余不能過多，可以說這在政策上已經成為了共識。”顧昕說。

根據人力資源和社會保障事業統計公報測算，2007年全國城鎮基本醫療保險的當年結余率為30.7%、2008年這一數字為31%、2009年為24%、2010年為18%。醫保基金的結余率確實呈現下降的走勢。顧昕認為，其中的城鎮職工醫保和居民醫保還是有所不同，因為城鎮退休職工不用花錢就可以享受醫保，隨著中國社會的老齡化，職工醫保基金必須留出一定結余來應對這一壓力。居民醫保和新農合則因為個人繳費，所以應盡量把當年繳的錢花掉。“應對老齡化的壓力到底留多少錢才算合理，現在不得而知，只要人保部公開不同年齡參保者所占比例，就能夠測算出數據。”顧昕說，合理結余率的確定應該有一個公開透明的方式，合理結余之外的錢就要盡量花掉，否則會造成醫療費用的通貨膨脹。

談判機制亟需建立

醫保機構對經費的嚴格控制及其在合同關系中的強勢地位，使醫院想盡辦法尋找更大的逐利空間。“小病重治、大病輕治”成為一些醫院的必然選擇。醫院與醫保機構之間的糾紛從而轉化為醫、保、患三方矛盾。主體地位平等的談判機制亟待建立，其中，支付方式的協商是重要部分。

據鄭雪倩介紹，目前醫保的支付方式有五種選擇：第一是按服務項目收費，這種方式是醫院所希望的，政府部門則認為會使醫院刻意擴大醫療服務；第二是按天支付，即醫保機構按預先確定的住院床日費用標準支付住院病人每日的費用，這樣也容易使患者多花錢；第三是按病種支付，但是同一種病的呈現非常復雜，費用也不盡相同，如果設定單一的標準，醫院則無法接受；第四是按照人頭付費，醫保機構按照一家醫院接收病人的大致數量總額平均，規定醫院下一年的人均預算。“如果用這樣的支付方式，醫院會傾向于多收小病患者，而推諉疑難重癥患者，反正每個病人的預算都一樣，小病用的錢少，醫院就可以賺差價。”鄭雪倩說，此外，還有總額預付制，不論實際醫療費用支出多少，醫保機構都以預算數作為支付的最高限度，強制性控制支付。

各種方式都有利弊，產生于美國的DRGs（疾病診斷相關分類）則為學界所推崇。DRGs是將具有某一方面相同特征的病例歸為一組，在此基礎上考慮患者的年齡、手術與否、并發癥及合并癥等情況的影響,從而將醫院對病人的治療和所發生的費用聯系起來。“北京最近也做了相關疾病分組的研究，雖然做出來了，本來準備在10家醫院試點，但是醫院都不愿意做，因為醫保機構采用的測算基數是2009年的標準，考慮到醫療成本的逐年上漲，醫院自然覺得吃虧。”鄭雪倩說。談判機制的缺乏使雙方都能夠接受的合理方式只能停留在研究階段。

“醫保經辦機構應該獨立于醫保管理部門，不能既當運動員又當裁判員。”鄭雪倩說，定點醫院機構的資格應該通過申請獲得，而不是現在這種指定的方式，定點醫院機構不應該成為醫保機構手中的一張牌，醫院害怕失去資格，自然難以平等的身份參與談判。

而顧昕則認為，談判機制沒有形成，雙方都有責任。醫保機構對打包付費的標準并沒有公開透明，從醫院的角度來說，也沒有提出可供協商的合理標準。“埋單付費者一定希望壓低標準，而收錢者肯定希望提高標準，沒有人會認為現在的標準正好合適，因為醫療費用是人的支出，所以標準和成本無法實現100%的客觀。”顧昕說，正因如此，談判機制才顯得尤為重要。

對于一些地方的醫保機構只是下個文件規定醫院義務的做法，顧昕表示，這種行政化的做法應該摒棄，說明醫保機構沒有搞清楚自身的定位。“雙方都沒有契約化的意識，建立醫院和醫保機構的契約化才屬正常，形成醫療服務的購買關系才能實現對等的博弈，醫保機構和醫院并非行政上下級關系。醫保機構應該主動公開透明，因為他們是代表參保者付賬，參保者有資格知道。”顧昕說，行政化的力量妨礙了契約化的形成。

醫療改革回歸公益性已經成為共識，然而破除過度市場主導卻并不代表要以行政力量取而代之，在政府為老百姓部分醫療費用埋單的基調下，用市場的契約精神來指導具體的操作過程，才能實現多方共贏。