醫保支付制度倒逼公立醫院改革

張墨寧

3年新醫改已近尾聲，“全民醫保”恐怕要算最突出的成就，作為2009年醫藥衛生體制改革規劃的目標之一，以目前95%的全國覆蓋率獲得了基本實現。然而，籌錢容易花錢難—醫保資源該如何分配才能真正產生效力？事實上，杯水車薪是人們對醫保的普遍感受，即使國家的補助標準不斷提高，但在昂貴的醫療費用面前，個人的負擔仍然不算小。

倘若醫療成本不斷攀升，醫保所帶來的福利無疑將會隨之而消解。北京市近期的醫保支付制度改革即是針對此而進行，將原來的按項目付費，改為定額付費。也就是說，多開藥、多檢查的治療方式將得到限制，醫保機構按不同的病種分組設置定額封頂線，醫療行為會被約束在線內。

而其更為重要的意義在于，在醫改逐漸進入深水區之際，能夠開辟出一條利益沖突最小的路徑，以促使改革的持續和深入。

項目付費導致過度醫療

10月初，北京醫保機構正式按照病種分組付費方式對北醫三院進行醫保支付。病種分組即DRGs，全稱為Diagnosis Related Groups，根據病人的年齡、性別、住院天數、臨床診斷、病癥、手術、疾病嚴重程度等因素把病人分入數百個診斷相關組。各病種分組的醫療費用實行定額管理，即參保者住院之后，會被歸入相應的病組，醫生將按照醫保機構規定的額度對其進行治療，超出定額的部分由醫院補齊，如有結余將成為醫院的收入。

這項措施旨在控制不合理的醫療費用，激勵醫院主動降低成本，追求治療的“性價比”。而按項目付費的方式，醫院讓病人花多少錢，醫保機構就得根據報銷程度付給醫院相應的金額，在“以藥養醫”體制無法撼動的情況下，醫療費用只能是節節上漲。

“按項目付費就意味著消費，原先只要藥企給錢，醫院就用它的藥，而定額之后就可以控制藥物濫用的情況。”北京DRGs項目技術組總負責人、北醫三院醫保辦主任胡牧說。從醫多年，胡牧對于過度醫療深有感觸：“有些病人其實就是灌藥致死的，但是家屬并不知情，我覺得特別可悲。以前，我當住院大夫的時候，有病人要求用點好藥的時候，我們就會說，行！打點滴。用這個來嚇唬病人。而現在，普遍認為打點滴就是治療。”

今年8月初，北京市啟動DRGs試點。北醫三院、北大人民醫院、友誼醫院、朝陽醫院等6家醫院成為首批試點，北醫三院是第一家正式執行者。在此之前，北京市對按病種分組付費的研究和對各醫院的評估已經進行了8年。“定額不是最好的付費方式，但肯定是性價比最高的，既能保證老百姓看得起病，也能保證醫學技術的發展，既不絕對控制成本，也不會讓醫療費用毫無節制，是一種折中的方式。”胡牧說。

按病種分組支付的實質是將復雜的看病過程用定額的方式標準化，使醫生的隨意性和自主性行為降至最低。而標準如何確立，則顯得尤為重要。一方面是固定的部分，即取往年各家醫院同一病種分組相關費用的平均值，另一方面是較為靈活的部分，由醫保機構和醫療機構通過談判來完成。

“定額付費其實就是增加看病費用的可監控性和可預測性，哪家醫院控制成本較好，得到的好處自然就多。”北京大學政府管理學院教授顧昕說。舉例來說，如果北京市治療闌尾炎的平均費用是4000元，醫保機構據此定額，超出4000元的部分，醫院只能自行為患者埋單。這對看病費用高昂的醫院來說，是個不小的壓力。

讓公立醫院動起來

支付方式的改革確立了新的激勵機制，無論對醫院、醫務人員還是相關企業來說，都意味著掙錢方式的改變，適應過程無疑將是痛苦的。2003年從澳大利亞學習衛生事業管理歸國之后，胡牧就一直面臨同事和同行的抱怨，覺得他胳膊肘往外拐，幫著政府治醫院。利益將因此而受損的企業，也不甘財路被斷。“我們在研究DRGs的同時，企業也在研究，他們常常會把醫院的院長拉到國外去培訓，哪兒說DRGs不好，就拉到哪兒，讓醫院的院長們覺得用DRGs風險很大，醫療質量肯定會下降。”胡牧說，定額付費之后，企業生產的藥品和材料就用不了那么多了，博弈的過程在所難免。

而起初，他完全沒有料想到推翻既有的支付方式會牽一發而動全身。2003年開始研究的時候，他覺得要在國內推廣非常容易，無非是把美國、澳大利亞、德國等國家的支付管理方式照搬過來。但實際操作起來，才發現并沒有那么容易，細節往往決定了成敗。

“光是一個簽名的問題，就折射出從上到下的官本位。一份病歷科主任、主任醫師、副主任醫師、主治醫師都在上面簽名，但是到底誰為這份病歷負責卻并不明確。手術可能還好一點，有術者，但是以我們的經驗來講，術者不重要，誰對這個病負責才重要。過去，主治醫師、住院醫師、實習醫生三級簽名，主治醫師就是負責者，但現在主治醫師變成了一個職稱。所有的簽字都是跟職務掛鉤而不是跟功能掛鉤。”胡牧說，這是在國內推廣按病種分組付費的體制性癥結。支付方式的變更即管理模式的改革，數目字管理需要水平化的組織模式，而非垂直化的結構。在中國的醫院，職稱和職務劃分出的等級卻造成了僵化和權責不分，醫生的主動性便很難得到發揮。

胡牧本人即是這種組織模式的“犧牲品”。1994年，他從北醫三院的一名大夫變成了當時還叫做公費醫療辦公室的行政人員。此前，他已經在耳鼻喉科干了16年。他的老師很不理解，40歲不到，正是向上攀升的黃金時段。“那時候，我干任何事情總是有自己的想法，但常常被壓制，當時并不清楚是什么原因，現在看來，就是這種組織模式造成的。”胡牧說，如果垂直化的管理不能得到改變，很難培養出好醫生。

“我們用了5年的時間解決評價的問題，從2008年開始，北京的所有醫院都能夠參照數據進行評價，又用了3年時間建立按病種分組付費的激勵機制，接下來就是組織模式，這個是最難的。”胡牧說。

在他看來，支付制度是公立醫院改革的引擎，組織模式會隨之而改變。醫院科室的劃分越來越細，可以說與按項目付費的方式不無關系。“能賺錢的都要求獨立出來，別人都得靠他們吃飯，CT、核磁、放射、B超不斷細分出來，實際上都是影像學的東西，在國外都是不分的。而我們的醫院誰能賺錢就獨立出來，都是由資本所引導。”胡牧說，組織模式也是因為支付方式而形成。在實行定額之后，應該是一點一點合并、消減的過程，一切都會動起來。

承認現存利益格局

今年4月8日，發改委、衛生部下發《關于開展按病種收費方式改革試點有關問題的通知》，啟動了全國范圍的按病種收費方式改革；5月31日，人社部在此基礎上提出《關于進一步推進醫療保險付費方式改革的意見》。10月31日，人保部又宣布，包括北京在內的40個城市被列入首批醫保付費方式改革的試點地區。支付制度必定會成為“十二五”期間醫藥衛生體制改革的重點內容。在社科院經濟研究所研究員朱恒鵬看來，這是其他方面的改革難以推進情況下的路徑選擇，頗有“曲線救國”的意味。

2009年新醫改伊始，設定了3年路線圖：實現全民醫保、初步建立國家基本藥物制度、健全基層醫療服務體系、促進基本公共衛生服務均等化、推進公立醫院改革試點。在新醫改即將收官之際，反觀其進行的力度，硬件和外圍都已基本建立，這向來是最容易實現的部分。而當改革開始涉及人事、政事，則勢必面臨盤根錯節的權、利之爭。公立醫院改革作為新醫改的重頭戲，自2010年2月啟動試點后，便是在這種復雜的局面中徘徊。

“新醫改3年，只是讓大家知道哪條路走不通，公立醫院和縣級醫院改革基本上沒有動。”朱恒鵬說。目前正在著手試點的公立醫院改革也阻力重重，改革前景存在很大的不確定性；直接推行“醫藥分開”阻力很大，新醫改方案事實上擱置了“醫藥分開”改革。“醫藥分開”的前提是消除“以藥養醫”制度，替代性的辦法只能是兩種：一種是“以醫養醫”，然而提高醫療服務的價格，無論政府、部分學者還是老百姓都不支持，擔心藥品價格沒有降下來，而醫療服務價格又漲上去，造成更重的負擔；另一種是“財政養醫”，但是各級政府付不起，也會產生回到“大鍋飯”的風險。

“醫療服務價格不敢漲，‘財政養醫行不通，‘醫藥分開就很難做到。這么糾纏下去就沒法走了，醫保付費機制就可以避開這個矛盾，不再糾纏于醫療服務價格應不應該漲、藥價能不能降。”朱恒鵬說，在只能承認現存利益格局的條件下，醫保支付方式會產生較小的利益調整和沖突，使得符合患者利益的做法也符合醫療機構及醫生的利益，醫療機構及醫生在追求自身利益的同時也最大化地實現了患者利益，從而帶動其他方面的改革、盤活全局。從這個意義上來說，重建醫療機構及醫生的激勵機制是新醫改成功的關鍵。