耐多藥肺結核相關因素探討

王海東 謝艷光 閆興錄 李發濱 范冀緩 胡冬梅 何廣學

(1.中國疾病預防控制中心 北京 102206;2.黑龍江結核病防治研究所 哈爾濱 150030;3.河南省疾病預防控制中心 鄭州 450016)

耐多藥肺結核相關因素探討

王海東1謝艷光2閆興錄2李發濱2范冀緩3胡冬梅1何廣學1

(1.中國疾病預防控制中心 北京 102206;2.黑龍江結核病防治研究所 哈爾濱 150030;3.河南省疾病預防控制中心 鄭州 450016)

目的探討黑龍江省結核病耐藥監測項目的納入患者中耐多藥結核病(MDR-TB)患者的相關因素>。方法通過對結核病耐藥監測項目中MDR-TB患者進行問卷調查,并對其納入結核病耐藥監測項目時登記的信息進行收集與整理。采用SPSS13.0對數據進行分析>。結果復治患者中的MDR-TB患者比例較高,影響初復治患者產生耐多藥的主要因素為居住地、曾接受治療的天數和曾接受治療的次數>。結論接受不規律治療的時間越長,次數越多產生耐多藥的可能性越大。應實施高質量的DOTS策略從根本上減少MDR-TB患者的產生。

結核,肺;結核,抗多種藥物性;抗藥性,多種,細菌

結核病已經成為嚴重的社會問題,在導致結核病流行的眾多因素中,結核病的耐藥性已成為重要的因素之一。耐藥結核病病例的迅速增多、高耐藥率和耐多藥菌株的不斷擴散,導致結核病治療的困難、治愈率下降和治療失敗病例的增加,從而出現更多難以治愈的慢性傳染源,對國家結核病規劃實施效果構成日益嚴重的威脅,尤其耐多藥結核病(MDR-TB)和廣泛耐藥結核病(XDR-TB)。

我國是全球22個結核病高負擔國家之一,耐藥結核病疫情不容樂觀[1]。2007—2008年全國結核病耐藥性基線調查顯示,初治涂陽肺結核患者總耐藥率為35.2%,復治涂陽肺結核患者總耐藥率為55.17%,耐藥形勢十分嚴峻[2]。

目前,耐多藥結核病,尤其是廣泛耐藥結核病及其危險因素已有一些報道,但不同國家和地區并不相同。該研究試圖探索黑龍江省結核病耐藥監測項目患者產生耐多藥結核病的危險因素,為進一步控制耐藥結核病的政策決策提供科學證據。

1 資料和方法

1.1 資料來源 黑龍江省2004年參加WHO耐藥監測所收集的1 995例痰涂片陽性患者登記的信息資料。包括患者的藥敏結果、人口學基本特征、所接受的治療方案以及患者的治療結果等。該數據經過重新的核實、錄入和整理,得到的是最完整和最可靠的數據資料。

1.2 監測點的選擇和研究對象的納入 此次監測中,新發痰檢陽性病例人數的計算采用的是WHO/IUAT LD制定的《結核病耐藥監測指南》的抽樣方法。在黑龍江省,采用隨機數字法,隨機抽取了30個縣或區。研究期間,這些監測點的所有確診為痰涂片陽性的病例均為監測對象,同時對痰涂片陽性的患者進行藥敏試驗。

1.3 資料的收集 該研究中,對耐多藥結核病患者由臨床醫生采用問卷的方式進行面對面的調查,通過核查病人的醫療信息卡,獲得相關信息。

1.4 質量控制 (1)研究對象納入質控：嚴格按照WHO的抽樣方法實施患者納入,入選病例病史采集由結防科醫生分別詢問,再由技術負責人復核。(2)實驗室質控：痰涂片：執行痰涂片鏡檢質量保證手冊的標準;痰培養：選定的縣級痰培養實驗室的痰培養結果與省參比室比較進行控制;藥敏試驗：由跨國參比室和國家結核病控制中心參比室進行藥敏試驗質量控制。

1.5 資料統計與分析方法 數據的錄入采用雙錄入法,對于不一致的數據查找原數據進行核對。采用SPSS13.0對數據進行分析。多因素分析采用Logistic回歸模型。因素包括居住地、性別、年齡、耐藥情況、痰涂片情況、以前是否使用過二線藥、以前的治療天數和復治的次數等。

2 結果

30個耐藥監測點共納入涂陽肺結核病患者1 995例,其中初治涂陽患者1 574例(78.9%),復治涂陽患者421例(21.1%)。

2.1 患者的耐多藥情況 1574例初治患者中耐任一種藥的患者569例(36.2%),MDR-TB患者113例(7.2%);421例復治肺結核病患者中,耐任一種藥的患者285例(67.7%),MDR-TB患者128例(30.4%)。復治肺結核患者的耐藥率明顯高于初治肺結核患者(P＜0.001)。

2.2 耐多藥產生的相關因素分析 初、復治肺結核病患者中的耐多藥患者發生率均較高,對黑龍江省結核病耐藥監測項目中登記的初、復治患者的信息資料中可能與耐藥產生有關的相關因素進行多因素Logistic回歸分析,納入的變量主要有居住地、性別、年齡、痰涂片菌量、曾接受治療的天數、曾接受治療的次數。可能影響MDR-TB產生的因素均進入Logistic多因素回歸分析。對不同變量的賦值情況(表1)。

對可能影響MDR-TB產生的變量采用逐步法進入Logistic回歸模型進行分析。分析結果顯示,初治患者中,可能影響MDR-TB產生的主要因素有：居住地(P=0.048),痰涂片菌量(P=0.039);復治患者中可能影響MDR-TB產生的因素主要有：居住地(P=0.042),曾接受治療的天數(P＜0.001)和曾接受治療的次數(P＜0.001)(表2)。

表1 可能影響MDR-TB產生的因素的變量賦值

表2 影響初、復治患者產生耐多藥的多因素分析

3 討論

在該研究中,復治患者所占的比例較高,占結核病耐藥監測項目納入患者的21.1%,且復治肺結核患者中的MDR-TB患者的比例遠高于初治患者中MDR-TB患者所占的比例(30.4%VS 7.2%),說明復治本身就是耐藥和耐多藥產生的一個危險因素,所以該研究對初、復治肺結核患者的影響因素分別進行分析。

對于可能影響MDR-TB產生的因素,其他研究也有一些報道[3-5]。本研究結果顯示,初治肺結核患者中可能引起耐多藥產生的因素主要有居住地(P=0.048)和痰涂片菌量(P=0.039)。分析結果表明,城市的患者更易產生耐藥。而痰涂片菌量方面,本研究顯示痰涂片結果1+是MDR-TB的危險因素,由于樣本量在不同痰涂片菌量組存在較大差異,可能不能更好地反映出痰涂片菌量多是一個不利因素,因此這一因素有待進一步研究探討。同時,對于是否曾使用二線藥和曾接受治療的天數兩因素,由于沒有使用二線藥的患者數遠遠大于曾使用的患者數,并且曾接受過治療小于30 d的患者數在初治患者中所占的比例較小,各組之間的樣本量顯著不均衡,檢驗效能降低,難以顯示出各組間的統計學差異。但在治療天數方面,曾接受治療的初治患者調整OR為1.66,P值稍高于0.05,說明曾接受治療是影響耐多藥產生的一個危險因素,只是樣本在兩組之間的不均衡性降低了檢驗效率,導致二者間的統計學差異不大。

復治患者中,居住地依然是影響耐多藥產生的一個因素;同時,曾接受治療的天數和曾接受治療的次數是影響復治肺結核患者產生耐多藥的主要因素(P＜0.001),和其他相關研究一致[5-7]。在曾接受治療的天數方面,治療大于3個月的患者的調整OR=2.80,說明曾接受治療大于90 d的復治患者產生耐多藥的可能性是曾接受治療小于90 d的患者的2.8倍,曾接受不規律治療的時間越長產生耐藥的可能性越大;在曾接受治療的次數方面,曾接受治療次數≥2次的患者的調整OR=3.16,說明曾接受治療≥2次的患者產生耐多藥的可能性是接受過1次治療的患者的3.16倍,說明接受不規律治療的次數越大產生耐多藥的可能性越大,并且其影響要大于曾接受不規律治療的天數。

從該研究結果可以看出,曾接受不規律治療和不規律治療的次數越多,產生耐多藥的可能性就越大。在結核病預防控制方面,應對可能產生耐多藥的主要因素給予更多的關注,從根本上減少和預防耐多藥結核病的產生。

[1]World Health Organization.Global tuberculosis control：surveillance,planning,financing.WHO repo rt 2009.WHO/HTM/TB/2009.411.Geneva：WHO,2009.

[2]中華人民共和國衛生部編.全國結核病耐藥性基線調查報告(2007—2008)[M].北京：人民衛生出版社,2010,24.

[3]Espinal MA,Kim SJ,Suarez PG,Kam KM,Khomenko AG,Migliori GB,Baé z J,Kochi A,Dye C,Raviglione MC.Standard short-course chemotherapy for drug-resistant tuberculosis：treatment outcomes in 6 countries[J].JAMA,2000,283(19)：2537-2545.

[4]Ohkado A,Aguiman L,Adlawan S,Baring E,Quirante O,Suchi M,Endo,S,Fujiki A,M ori T.Tuberculosis drug-resistance and treatment outcomes under DOTS settings in large city in the Philippines[J].Int J Tuberc Lung Dis,2006,10：283-289.

[5]Arevalo M,Solera J,Cebrian D,Bartolome J,Robles P.Risk factors associated with drug-resistantMycobacterium tuberculosisin Castilla-la-M ancha(Spain)[J].Eur Respir J,1996,9(2)：274-278.

[6]王國杰,徐吉英,王國斌,甄新安,高三友,杜長梅.河南省結核病耐藥水平對全程督導短程化療效果的影響[J].中華結核和呼吸雜志,2006,29：527-530.

[7]孟祥紅,匡鐵吉,楊彩娥,董梅.107例耐多藥結核病耐藥性分析[J].醫學臨床研究,2006,23(2)：326-327.

Risk factors on the development of multi-drug resistance tuberculosis

Wang Haidong1,Xie Y anguang2,Y an Xinglu2,Li Fabin2,Fan Jihuan3,Hu Dongmei1,He Guangxue1
(1.Chinese Center for Disease Control and Prevention,Beijing102206,China;
2.Heilongjiang Tuberculosis Research Institute,Harbin150030,China;
3.Henan Center for Disease Control and Prevention,Zhengzhou450016,China)

ObjectiveT o analyze the factors affecting multi-drug resistance tuberculosis(MDR-TB)development among recruit patients of drug resistant(DR)surveillance programme in Heilongjiang.MethodsQuestionnaire survey was conducted on all MDR-TB cases of DR surveillance programme,and their information recorded was collected and analyzed.ResultsT he proportion of MDR-TB patients among retreatment cases was higher,the main factors affecting MDRTB development were residence place,number of days of prior treatment and times of prior treatment.ConclusionThe longer prior irregular treatment and the more prior irregular treatment

,the more likely MDR-TB occur.Implementation of high quality DOTS can reduce MDR-TB ultimately.

tuberculosis,pulmonary;tuberculosis,multidrug-resistant;drug-resistance,multiple,bacterial

He Guangxue(heguangxue@chinatb.org),Xie Yanguang(htccxyg@163.com)

何廣學(heguangxue@chinatb.org);謝艷光(htccxyg@163.com)

結核病感染控制新技術平臺的研究(2009ZX10004-741)

2010-07-09)

(本文編輯：范永德)