探討燒傷病房鮑曼不動桿菌的臨床特點及防控措施

110812 沈陽軍區(qū)第202醫(yī)院 馬萍 張楓 朱莉 李靜玫 李海峰

隨著抗菌藥物的廣泛應用，細菌對其產生的耐藥性已成為當前全球性的嚴重問題。在抗菌藥物選擇的壓力下，存在著多重耐藥菌株，其中，不動桿菌對抗菌藥物的敏感性發(fā)生了變化，鮑曼不動桿菌是院內感染不動桿菌中最主要的菌種，其耐藥性也高于其他不動桿菌。近年來鮑曼不動桿菌的分離率呈逐年上升趨勢[1]，給臨床治療帶來一定困難。我院燒傷病房自2009年第一例泛耐藥鮑曼不動桿菌從外院傳入以來，鮑曼不動桿菌的分離率及對抗菌藥物的敏感性等都發(fā)生了一定的變化。為了解鮑曼不動桿菌在燒傷病房的臨床感染和耐藥狀況，以便采取有效的防控措施，現將我院2009—2010年燒傷病房鮑曼不動桿菌的流行特點及細菌耐藥性分析如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 33株鮑曼不動桿菌分離來自本院燒傷病房住院患者送檢的燒傷創(chuàng)面分泌物、痰、尿、血液等細菌培養(yǎng)標本，標準菌株銅綠假單胞菌ATCC 27853購自衛(wèi)生部臨床檢驗中心。

1.2 儀器 使用Bact-IST珠海黑馬微生物分析系統(tǒng)進行細菌鑒定。

1.3 細菌分離與鑒定 細菌分離培養(yǎng)按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》第3版進行；細菌鑒定采用Bact-IST珠海黑馬生物微生物鑒定分析系統(tǒng)鑒定到種。

1.4 藥敏試驗 采用紙片擴散法(K-B法)進行，判定標準嚴格按美國臨床實驗室CLSI藥物敏感性判斷標準進行。

2 結果

2.1 鮑曼不動桿菌臨床標本檢出情況 2009—2010年燒傷病房的臨床標本共分離鮑曼不動桿菌33株，在非發(fā)酵菌中檢出率僅次于銅綠假單胞菌。其中2009年檢出9株，占8.0%(9/113)，位居第3位；2010年檢出24株，占17.9%(24/134)，位居第2位(表1)。

表1 2009—2010燒傷病房菌群分布情況

2.2 鮑曼不動桿菌臨床分布情況 33株鮑曼不動桿菌主要來自于燒傷創(chuàng)面分泌物，2009年66.7%(6/9)，2010年66.7%(16/24)，其次是痰液及尿液(表2)。

表2 2009—2010年燒傷病房鮑曼不動桿菌標本來源分布

2.3 抗菌藥物敏感試驗結果 2009—2010年33株鮑曼不動桿菌對15種抗菌藥物藥敏結果可以看出其對多種抗菌藥物多重耐藥(表3)。

表3 鮑曼不動桿菌對15種常用抗菌藥物藥敏率[n(%)]

2.4 病區(qū)環(huán)境及醫(yī)務人員手衛(wèi)生學調查 我們對燒傷病房易受污染的環(huán)境、醫(yī)療用品及直接接觸病人的醫(yī)務人員手衛(wèi)生進行細菌學監(jiān)測，共采樣22份，其中物體及醫(yī)療用品12份，檢出鮑曼不動桿菌8份，陽性率為66.7%，主要分布在翻身床、掃床毛巾、治療車、病房鑰匙、護士站臺面、電腦鍵盤及相關醫(yī)生的辦公桌表面；醫(yī)務人員手共采樣10份，檢出鮑曼不動桿菌4份，陽性率為40.0%(表4)。

表4 醫(yī)務人員手鮑曼不動桿菌檢出情況

3 討論

3.1 鮑曼不動桿菌的生物學特點 鮑曼不動桿菌屬于非發(fā)酵菌，是條件致病菌，廣泛分布于自然界，來源于環(huán)境，定植于人體，對環(huán)境生存能力極強，具有耐干燥、不易被消毒劑滅活等生物學特點，易造成醫(yī)院內感染暴發(fā)流行，已成為醫(yī)院感染重要條件致病菌。在燒傷病房由于燒傷患者皮膚、黏膜受損，屏障作用遭到破壞，且血漿大量滲出，致使損傷表面營養(yǎng)豐富，為感染菌生長提供了有利條件。且燒傷患者免疫力低下，接受侵入性操作頻率高，是醫(yī)院感染的高發(fā)科室的人群。近年來，不動桿菌屬在臨床樣本中的分離率逐年提高，由鮑曼不動桿菌引起的感染約占其中的80%～90%[2]。

3.2 我院燒傷病房患者感染病原菌特點 本次調查顯示，兩年來我院燒傷病房患者感染病原菌首位的是金黃色葡萄球菌，2009年和2010年分別占23.0%、23.1%。陰性桿菌檢出主要是銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌，2009年和2010年銅綠假單胞菌分離率分別是20.4%和11.2%，占燒傷患者感染病原菌的第2、3位；鮑曼不動桿菌分離率分別是8.0%和17.9%，占燒傷患者感染病原菌的第3、2位，從中可以看出鮑曼不動桿菌分離呈上升趨勢。

3.3 鮑曼不動桿菌感染與病房環(huán)境、醫(yī)療用品的污染關系 從我們對燒傷病房的環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測中可以看出，鮑曼不動桿菌的環(huán)境污染率為66.7%，本次污染率高與調查主要著重在易受污染部位有一定關系，同時也說明了環(huán)境污染與燒傷病房鮑曼不動桿菌傳播密切相關，可能是以醫(yī)療用品和物品為媒介而引發(fā)傳播。

3.4 鮑曼不動桿菌對15種抗菌藥物的敏感性 鮑曼不動桿菌對多種抗菌藥物具有天然耐藥性，其耐藥機制主要是外膜孔通道蛋白表達的降低或缺失和主動外排泵系統(tǒng)的亢進，青霉素結合蛋白的改變，使細胞內有效藥物減少而耐藥，導致鮑曼不動桿菌對β-內酰胺類、氨基糖苷類等多種抗菌藥耐藥。本次燒傷病房鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類抗生素(亞胺培南、美洛培南)的耐藥率由2009年的44.4%上升至2010年的66.7%，對臨床常用的3代頭孢菌素，頭孢噻肟和頭孢吡肟的耐藥率為75.0%～77.8%。頭孢哌酮/舒巴坦中度耐藥率為33.3%～44.4%。并出現3例泛耐藥菌除對米諾環(huán)素敏感外其他抗菌藥均耐藥。從臨床資料得知我院首例鮑曼不動桿菌感染是由外院轉入患者帶入，以后在燒傷病房其他患者中不斷有散發(fā)或定植現象。此菌治療上非常棘手，且菌種呈多樣化，患者常發(fā)生多株和多種耐藥病原菌的同時感染。這一方面可能與燒傷患者大面積皮膚黏膜受損屏障功能喪失、免疫功能低下、多次手術、廣泛應用抗感染性藥物等有關，從而發(fā)生多個燒傷部位同時或先后發(fā)生感染及菌群交替現象。另一方面可能與大面積燒傷患者首選碳青霉烯類抗菌藥物進行降階梯治療，作為經驗性用藥的選用方式有關。再一方面可能與碳青霉烯類抗菌藥物在臨床上逐年大量應用使得耐藥率逐年升高有關[3]。

3.5 鮑曼不動桿菌感染與醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性的關系從醫(yī)務人員手衛(wèi)生學監(jiān)測中可以看出，醫(yī)務人員手鮑曼不動桿菌檢出率為40.0%，其中醫(yī)生檢出率為60.0%，護士檢出率20.0%，說明醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性較差，特別是醫(yī)生在接觸患者前和在兩患者之間的手衛(wèi)生依從性更低[4]，可能與燒傷病房鮑曼不動桿菌傳播密切相關。醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性越高，則醫(yī)院感染率越低。資料顯示，醫(yī)務人員的雙手是致病菌傳播的主要媒介[5]，手衛(wèi)生是預防微生物交叉?zhèn)鞑亩乐贯t(yī)院感染的重要因素之一。因此，強化手衛(wèi)生，防止外來菌定植及傳播是非常必要和可行的預防感染的重要手段。

3.6 加強鮑曼不動桿菌醫(yī)院感染控制工作 建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測，這是一個實際落實起來相當難的工作，但必須認真落實。①謹慎使用抗菌藥物，加強抗菌藥物的耐藥性監(jiān)測。必要時對某些抗菌藥物的使用加以限制，減少和延緩耐藥菌的產生。重視感染性疾病的病原學檢查，根據細菌檢出和藥敏測定結果，提供臨床合理用藥的重要依據。②強化消毒隔離措施，對病房環(huán)境及物體表面進行消毒；對已知感染或定植泛耐藥菌患者實施床邊消毒，采取接觸隔離措施，要有明顯的隔離標識；對多重耐藥菌感染患者，首選單間隔離，或將同類病菌感染者或定植者安置在同一病房。③正確對診療器械、器具進行消毒滅菌處理，做到專人專用。加強耐藥菌病人物品管理，包括患者用過的具有傳染性的物品、用具，體液和分泌物及醫(yī)療廢棄物的處理，防止交叉?zhèn)鞑ァ＂軓娀t(yī)務人員的無菌觀念，加強手衛(wèi)生教育，對各類人員進行手衛(wèi)生培訓，提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生的依從性，堅持不懈地對醫(yī)務人員進行多重耐藥菌傳播的危險及預防措施的教育和訓練，降低醫(yī)院感染發(fā)生率。

[1]朱志斌，雷鳴.鮑曼不動桿菌的醫(yī)院感染分布及耐藥性研究[J].實用預防醫(yī)學，2008，15(1)：219-221.

[2]汪復，朱德妹，胡付品，等.2007年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測[J].中國感染與化療雜志，2008，8(5)：325-333.

[3]侯盼飛，應春妹，汪雅萍，等.耐碳青霉烯類抗生素鮑曼不動桿菌產β內酰胺酶研究[J].中國感染與化療雜志，2010，10(4)：285-289.

[4]郭蕾，張建云，盧娜.醫(yī)務人員手衛(wèi)生現狀調查分析[J].江西醫(yī)學院學報，2009，49(7)：111-112，114.

[5]李六億.我國手衛(wèi)生的現狀、問題與改進對策[J].中國護理管理，2008，8(1)：17-19.