小兒腹部以下手術(shù)丙泊酚復(fù)合氯胺酮輔助骶管麻醉與常規(guī)氯胺酮麻醉比較分析

胡豐登 (浙江永康市第一人民醫(yī)院 321300)

氯胺酮復(fù)合丙泊酚輔助小兒骶管麻醉，既可減輕丙泊酚誘導(dǎo)期的心血管抑制作用，也可減少氯胺酮誘導(dǎo)期的心血管興奮和蘇醒期的精神癥狀[1]。本文回顧氯胺酮復(fù)合丙泊酚輔助小兒骶管麻醉的臨床應(yīng)用，并與傳統(tǒng)的氯胺酮麻醉進(jìn)行效果對(duì)比，報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2008年1月至2010年1月間在我院進(jìn)行下腹部及下肢手術(shù)的患兒病案98例，其中男57例，女41例；年齡7個(gè)月至6歲。手術(shù)種類：疝修補(bǔ)術(shù)28例(28.6%)，腸套疊復(fù)位術(shù)14例(14.3%)，闌尾切除術(shù)6例(6.1%)，尿道修補(bǔ)術(shù)12例(12.2%)，包皮環(huán)切術(shù)8例(8.2%)，鞘膜翻轉(zhuǎn)術(shù)5例(5.1%)，睪丸下降固定術(shù)4例(4.1%)，肛門閉鎖成形術(shù)3例(3.1%)，股骨骨折術(shù)后取內(nèi)固定術(shù)12例(12.2%)，馬蹄內(nèi)翻矯形術(shù)6例(6.1%)。所有患兒按美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)病情分級(jí)均為Ⅰ級(jí)。根據(jù)術(shù)中采用麻醉方法的不同分為常規(guī)氯胺酮麻醉組(對(duì)照組)和丙泊酚復(fù)合氯胺酮輔助骶管麻醉組(觀察組)，各49例。

1.2 麻醉方法 術(shù)前30min常規(guī)肌內(nèi)注射阿托品0.15mg/kg。入手術(shù)室后肌內(nèi)注射氯胺酮7～9mg/kg基礎(chǔ)麻醉后，開放靜脈通路，并常規(guī)面罩供氧2～3L/min。觀察組以丙泊酚2mg/（kg·h）維持麻醉下行骶管麻醉。患兒取右側(cè)臥位，先摸清兩側(cè)骶骨角，其連線的正中點(diǎn)即為穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒后用5ml注射器接7號(hào)注射針頭，0.33%羅哌卡因0.8～l.0ml/kg（嬰幼兒），測(cè)試平面符合手術(shù)要求后開始手術(shù)。

1.3 分析指標(biāo) 觀察圍麻醉期平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、脈搏氧飽和度（SPO2）的變化，以及術(shù)中、術(shù)后的躁動(dòng)及嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 結(jié)果

1.4.1 平均動(dòng)脈壓、心率及呼吸變化（表1）由表1可見，術(shù)前及肌內(nèi)注射5min后兩組MAP、HR測(cè)定值接近；骶管阻滯后10min、手術(shù)切皮、術(shù)中及術(shù)后對(duì)照組MAP、HR測(cè)定值均明顯高于觀察組，且處于較高水平；圍麻醉期兩組MAP、HR指標(biāo)測(cè)定值在正常范圍內(nèi)，各時(shí)間點(diǎn)SPO2測(cè)定值差別不大。總體上，與對(duì)照組比較，觀察組圍麻醉期平均動(dòng)脈壓、心率及呼吸頻率相對(duì)趨于穩(wěn)定。

1.4.2 術(shù)中及術(shù)后不良反應(yīng) 對(duì)照組：出現(xiàn)不良反應(yīng)8例（16.3%），其中哭鬧躁動(dòng)4例，惡心、嘔吐各2例。觀察組：出現(xiàn)不良反應(yīng)3例（6.1%），其中哭鬧躁動(dòng)2例，惡心1例。總體上，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組。

2 討論

骶管麻醉用于小兒下腹部手術(shù)，具有鎮(zhèn)痛完善、肌松滿意、術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間較長、對(duì)循環(huán)呼吸干擾小、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)。小兒骶管阻滯鎮(zhèn)痛完善，對(duì)應(yīng)激反應(yīng)阻斷較好。這是因?yàn)樾耗┥已馨l(fā)育尚不健全，循環(huán)功能調(diào)節(jié)所占比重較少，血管順應(yīng)性佳，交感神經(jīng)阻滯對(duì)循環(huán)功能影響較少。氯胺酮可肌肉給藥、起效快、深度鎮(zhèn)痛，應(yīng)用于小兒麻醉，其內(nèi)臟鎮(zhèn)痛效果較差，不能有效抑制術(shù)中的牽拉反應(yīng)，是術(shù)中躁動(dòng)的常見原因[2-5]。氯胺酮復(fù)合丙泊酚輔助骶管麻醉，可以有效抑制術(shù)中的牽拉反應(yīng)，且使術(shù)區(qū)肌肉松弛，有利于術(shù)野暴露，便于操作如腸套疊、闌尾炎等開腹手術(shù)。在氯胺酮基礎(chǔ)麻醉下行骶管麻醉，能使患兒安靜入睡，解決了患兒不易合作的問題。小兒皮膚薄，皮下組織少，體表標(biāo)記清楚，骶管穿刺較成人容易成功，但穿刺時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，以免進(jìn)針過深或穿過骶骨。

表1 兩組平均動(dòng)脈壓、心率及呼吸監(jiān)測(cè)指標(biāo)在圍麻醉期變化情況 （s）

表1 兩組平均動(dòng)脈壓、心率及呼吸監(jiān)測(cè)指標(biāo)在圍麻醉期變化情況 （s）

組 別 指 標(biāo) 術(shù) 前 肌內(nèi)注射5min后 骶管阻滯后10min 手術(shù)切皮 術(shù) 中 術(shù) 后觀察組 MAP(mmHg） 94.3±1.8 99.5±2.7 91.7±2.1 90.1±3.8 90.7±4.7 93.4±2.0（n=49）HR(次/分）104.5±2.0 132.4±3.2 103.4±4.4 109.5±3.6 105.5±2.3 103.8±3.1 SPO2（%）98.5±0.6 98.5±0.4 98.6±0.5 98.6±0.6 98.1±0.6 98.3±0.5對(duì)照組 MAP(mmHg）94.1±2.0 99.7±4.4 98.4±0.5 98.8±2.5 97.7±2.6 98.4±3.1（n=49）HR(次/分）105.5±2.5 132.5±3.5 132.5±4.4 123.9±3.7 122.7±3.0 110.3±3.4 SPO2(%）98.8±0.7 98.3±0.6 98.3±0.5 98.2±0.7 98.0±0.8 98.2±0.4

本文結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)的氯胺酮麻醉比較，應(yīng)用氯胺酮復(fù)合丙泊酚輔助骶管麻醉用于小兒腹部以下手術(shù)，其圍麻醉期平均動(dòng)脈壓、心率及呼吸頻率相對(duì)趨于穩(wěn)定，術(shù)中及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低，考慮可能與所用麻醉藥物有關(guān)。

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[5]高亞瓊，馬家駿.骶管阻滯復(fù)合氣管內(nèi)麻醉用于小兒先天性巨結(jié)腸手術(shù)的臨床觀察[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2005，21（5）：328.