全球基金艾滋病項目的中國實踐——以甘肅省為例

張 寧，趙利生

(蘭州大學西北少數民族研究中心，甘肅 蘭州 730020)

一、引言

我國防治艾滋病的路程經歷了初期被動防治，中期政府主動防治，現階段政府主導、多部門協作、全社會參與防治三個階段。政府在借鑒國外防治艾滋病成功經驗的基礎上，以積極開放的態度和行動參與到防治艾滋病國際衛生合作項目中，這些合作項目為項目地區防治艾滋病起到了積極的作用，特別是帶來了國際先進防治艾滋病的理念、經驗以及資金、設備并帶動了相關人力資源的培訓工作。甘肅省地處我國西北內陸多民族聚居地區，轄區幅員遼闊、人口民族眾多，但經濟基礎薄弱，人均國民生產總值和人均收入均在全國位列較后。甘肅省自1993年發現第一例艾滋病病毒攜帶者至今，艾滋病疫情呈現逐年增長趨勢。特別是2000年以來，更是出現快速增長勢頭。目前甘肅省艾滋病疫情呈快速增長的趨勢，存在著與高流行地區相似的易感艾滋病病毒人群和行為，已由高危人群向一般人群擴散，面臨的防治形勢嚴峻。“截至今年11月底，全省累計報告艾滋病病毒感染者和病人1164例，分布于全省14個市州80個縣市區。其中性傳播成為主要傳播途徑，占39.26%。今年前11個月新增感染者236例，性途徑傳播高達55%以上，艾滋病已由高危人群向一般人群擴散。我省艾滋病疫情總體呈現以下特點:艾滋病疫情在全國處于低流行地區;艾滋病疫情仍呈上升趨勢;艾滋病流行范圍廣，地區差異大;三種傳播途徑并存，性傳播已成為主要傳播途徑;艾滋病流行因素廣泛存在，疫情正從高危人群向一般人群傳播，防治工作處于關鍵時期。”［1］甘肅省依靠本省力量來防治艾滋病在人力、物力、財力等諸多方面受到限制，且近幾年疫情流行趨勢較快、感染情況復雜，使防治任務存在巨大挑戰。在防治艾滋病的嚴峻形勢下，甘肅省按照國家防治艾滋病工作總體要求，積極參與艾滋病防治國際合作項目，在這些項目中有的已經結束，有的仍在進行中。本文以全球基金艾滋病五輪、六輪、滾動整合項目在甘肅省的實踐為觀察對象，通過對全球基金艾滋病項目在甘肅省防艾工作的作用分析，討論全球基金艾滋病項目在實施中面臨的問題和對經后防艾工作的若干思考。

二、全球基金艾滋病項目的背景及在甘肅實施的現狀與實踐

(一)全球基金艾滋病項目背景和甘肅省參與現狀

針對全球已經受到艾滋病、結核和瘧疾的威脅，由聯合國原秘書長安南先生在阿布賈非洲統一組織首腦會議上倡導建立全球基金。在2001年聯合國艾滋病特別會議上，得到了諸多國家政府、國際組織的支持，最終承諾設立這一基金。［2］建立全球基金的目的是通過新建立的官方和私立機構合作伙伴機制，募集、管理和分配資源，將這些資源送往最需要援助的地區，對降低疾病感染率、患病和死亡做出持續而有益的貢獻，從而減輕艾滋病、結核和瘧疾在有關國家產生的影響，為新千年減少貧困的發展目標做出貢獻。全球基金代表了國際衛生融資的新途徑。全球基金宗旨是為抗擊世界上最具有災難性的疾病大量增加資源，并將這些資源送往最需要援助的地區。從資金、技術、地域覆蓋等方面補充目前由政府主導艾滋病防治工作的不足。推廣各國在防治艾滋病領域的經驗和模式。我國從2004年開始參與全球基金艾滋病第3輪項目［3］至今，“目前，中國己獲得全球基金批準的項目總預算超過18億美元，中國也向全球基金累計捐款1600萬美元。”［4］溫家寶總理在2010年9月22日聯合國千年發展目標與艾滋病討論會上的講話中提出“中國一直積極參與艾滋病防治的國際合作，連續多年向全球基金捐款，中國將在未來3年向全球基金捐款1400萬美元。中國將繼續深入參與國際合作，為全球如期實現艾滋病領域千年發展目標作出貢獻。”［5］

甘肅省于2006年7月啟動甘肅省第五輪全球基金艾滋病項目，2008年1月啟動第6輪中國全球基金艾滋病項目甘肅省項目和2010年1月啟動甘肅省全球基金艾滋病項目(RCC項目)以來，參與全球基金艾滋病項目已歷時4年多。其間甘肅省已順利完成第五輪第一期項目(2006年－2008年)第二期項目順利轉入滾動項目即(RCC)階段和第六輪第一期項目(2008年－2009年)，由于全球基金邀請和我國防治艾滋病申請策略調整，新的中國全球基金艾滋病項目整合了中國現有的第三輪、第四輪、第五輪、第六輪和第八輪中國全球基金艾滋病項目，并進一步納入到國家艾滋病防治整體規劃和工作計劃中。甘肅省也在前期第五輪、第六輪全球基金艾滋病項目工作基礎上，整合為現在的甘肅省全球基金項目(RCC)。見圖1:

圖1 甘肅省全球基金艾滋病項目變化整合圖

參照國家項目設計目標，經過整合的甘肅省全球基金項目(RCC)具備以下幾個特點:全省統一的防艾五年行動計劃(2011－2015)、全省統一的國家評估指標、全省統一的管理機構——省防艾辦、整合的經費(包括中央轉移支付經費+省、市、縣級艾滋病防治經費+全球基金項目和其他國際合作項目資金)。整合后的甘肅省全球基金項目將有利于提高甘肅省防艾的覆蓋面和覆蓋人群，促進高危人群及艾滋病病毒感染者和病人對艾滋病綜合防治服務的全面可及目標的實現。

(二)參與全球基金艾滋病項目的實踐

全球基金艾滋病項目是目前甘肅省參與的規模最大、時間最長、級別最高的防治艾滋病國際合作項目，對甘肅省整體艾滋病防治工作起到了根本性推動作用。甘肅省參與項目實踐以來，一是實現了“零”的突破。通過項目的實施一些地區(比如蘭州市、天水市)首次摸清本地高危人群分布、規模、行為及性病艾滋病的感染現狀;首次在MSM(男男性接觸者)和低價格FSW(女性性工作者)中開展干預工作，首次開展反歧視活動、首次建立部分目標人群防艾社會組織(NGO);二是擴大了干預覆蓋面。項目地區大部分娛樂場所和MSM活動場所均被覆蓋;三是加大干預的深度。從簡單的知識傳遞到以堅定健康信念和技巧培訓的行為干預為主;四是促成建立省級性病艾滋病防治協會。協會的成立對指導全省相關社會組織(NGO)參與防治艾滋病起到了積極作用，搭起了政府與社會組織(NGO)的中介橋梁;五是推廣和提高對艾滋病感染者和病人治療、關懷和預防服務的可及性。針對本省近年來艾滋病人病死亡率高的特點，指定專門的醫院集中對全省感染者和病人進行一、二線抗病毒藥物治療及關懷工作。

通過文獻查閱和實地走訪有關部門、疾控中心、協會、醫院、門診、社會組織的相關負責人等研究方法，對甘肅省參與第五輪、第六輪以及正在進行中的甘肅省RCC項目進行核心指標的比較研究，試圖呈現出全球基金艾滋病項目在甘肅省的實踐情況。甘肅省參與全球基金艾滋病五輪、六輪、RCC項目可看成是三個階段，每一個階段分別有各自的項目目標，但各階段的項目目標又是緊密聯系的。每進入一個新的階段所開展的項目目標以前一階段項目開展活動成果為基礎，是一個環環相扣循序漸進的過程。見表1:

表1 甘肅省參與全球基金艾滋病五輪、六輪、RCC項目情況表

通過上表反映，從五輪項目到RCC項目經歷了從營造支持性的社會環境到加強支持性環境建設;從開始的個別地區到基本覆蓋全省各市州;從個別幫助建立社會組織(NGO)參與防艾活動到大力支持針對目標人群的防艾社會組織能力建設和技能培養;從推廣艾滋病病毒感染者和病人防治關懷和服務到提高艾滋病病毒感染者和病人防治關懷的可及性和服務質量。此外，整合后的RCC項目逐步擴大干預覆蓋面和覆蓋人群，執行機構擴展到縣區一級，增強縣區執行機構參與項目積極性和責任感。

五輪項目與RCC項目組織運作架構都以各級疾病預防控制中心為核心執行機構，區別在于后者將縣區級納入項目的執行機構，提高基層參與項目的實體作用，加大防治工作的全面可及目標。六輪項目依靠具有社會性質的國家和省級的兩級預防醫學會作為承擔項目具體運作的執行機構，突出項目的主體目標和發揮預防醫學會與社會組織的溝通協調作用，便于直接對各社會組織給予及時必要的技術、策略指導。見圖2:

圖2 甘肅省五輪、六輪、RCC項目組織結構圖

五輪、六輪和整合后正在進行中的RCC項目因各自總目標與具體目標的不同，所開展活動各有所側重。五輪項目側重對高危人群和脆弱人群的防治干預活動;六輪側重利用發揮社會組織(NGO)對邊緣人群的可及性作用參與防治干預活動;RCC項目除了繼續在前兩輪項目工作基礎上開展活動，增加對預防母嬰傳播、美沙酮維持治療服務和艾滋病病毒感染者和病人的治療、關懷和預防服務活動。見表2:

表2 甘肅省五輪、六輪、RCC項目主要活動任務對比表

以上對甘肅省參與全球基金艾滋病項目的實踐情況進行的梳理，表明項目涉及到近年來甘肅省防艾工作的方方面面。項目在全省艾滋病防治的總體框架下開展工作，和日常艾滋病防治工作緊密結合共同進行。

三、全球基金項目在甘肅省防艾工作中的作用分析

甘肅省在參與全球基金艾滋病項目之前，缺乏參與大型國際衛生合作項目的經驗，對國際先進的防艾理念、策略、技術等掌握不夠，社會支持環境構建尚處于起步階段，防治經費有限，對艾滋病高危人群基線調查還未全面進行，防治工作存在一定盲目性等現狀。雖然甘肅省在2002年3月發布了《甘肅省預防與控制艾滋病中長期規劃(2001 － 2010 年)》［6］，對全省防艾工作提出階段性的任務目標，但中長期規劃中關于行動措施的五個方面的執行還存在許多問題，落實防艾工作面臨很大挑戰。2006年甘肅省制定了《甘肅省遏制與防治艾滋病行動計劃(2006 －2010 年)》［7］，其目標為:進一步遏制與預防艾滋病在全省的流行和蔓延，推動艾滋病防治工作深入開展，使艾滋病病毒感染人數和感染率繼續維持在較低水平。甘肅省面臨日益復雜的艾滋病流行形勢和繁重的防治工作，《行動計劃》的實施的好壞對甘肅省防艾工作以及完成《甘肅省預防與控制艾滋病中長期規劃(2001－2010年)》目標具有重要影響。所以我們以《行動計劃》任務目標為參照，對比歸納除全球基金艾滋病項目在甘肅省防艾工作中的作用。下面先通過對《行動計劃》若干具體措施與全球基金艾滋病項目任務指標進行對比，見表3:

表3 《行動計劃》行動措施與全球基金項目任務指標對比表

綜合表2和表3的對比，《甘肅省遏制與防治艾滋病行動計劃(2006－2010年)》提出的防治策略和行動措施共分為8個部分即社會支持環境建設、艾滋病監測檢測、綜合干預、咨詢檢測服務(VCT)、抗病毒治療措施、采供血機構和血液管理、性病防治、病毒感染者和病人關懷救助。全球基金艾滋病項目中除“采供血機構和血液管理”一項不涉及外，其余基本與《行動計劃》提出的防治行動措施一致，體現了全球基金與甘肅省防治政策緊密聯系的項目原則。全球基金項目在《甘肅省遏制與防治艾滋病行動計劃(2006－2010年)》實施中的作用體現可大致歸為以下幾個方面。

(一)加強部分地區、人群和社會組織的基線調查和摸底工作

在2005年11月完成的中英艾滋病策略支持項目子項目——《甘肅省艾滋病防治工作現狀評估報告》中指出“最大的挑戰是艾滋病感染者的底數還不夠清楚，這使得防治工作在一定程度上存在盲目性，影響了艾滋病防治工作的具體部署和有效開展。”［8］《行動計劃》提出“定期收集當地各類有易感染艾滋病病毒危險行為人群的場所、類型、數量和分布情況，做好各類人群的基數估計。”五輪、六輪項目在啟動之初，根據國家項目辦的要求對目標地區的目標人群進行了大規模流行病學的基線調查。五輪項目在蘭州、天水、白銀三地開展了9類目標人群的基線調查，調查對目標人群防治艾滋病知識知曉率、安全套使用率、暗娼和男男性接觸者的梅毒感染率、反歧視的社會環境認識度、性病門診接受干預服務比例等做了統計，為以后參比工作打下基礎。六輪項目實施初期，組織調查了本地區民間組織參與艾滋病防治現況，通過調查問卷和上門訪談等形式，對相關政策、經費投入、組織建設及存在問題等掌握了大量第一手資料，為制定和指導民間組織防艾工作奠定了基礎。科學的項目實施一定有科學的設計，全球基金項目強調重視項目前期的調查工作，對項目的后期有效干預工作起到了基礎性作用。

(二)提高有關項目工作人員的能力

《行動計劃》提出“建立艾滋病防治人員長效培訓機制，加強艾滋病防治隊伍能力建設，提高艾滋病防治水平。”全球基金艾滋病項目的實施和執行對參與項目的工作人員的能力和素質要求較高，加之項目時間安排緊張任務繁重對參與人員來說提出不小的挑戰。省、市項目辦和社會組織相關負責人在與我們訪談當中都表示出，參與項目以來收獲了許多經驗和能力方面的提升。特別是在督導工作中，督導方與被督導方之間既是一次博弈又是一次學習機會。

(三)幫助社會支持環境的構建

在營造良好的艾滋病防治社會環境方面，《行動計劃》提出“加強新聞媒體宣傳教育;加強公共場所和社區宣傳教育;加強工作場所和學校宣傳教育;加強對重點地區和重點人群的宣傳教育”的目標。五輪、六輪、RCC項目都強調對社會支持環境的努力構建，為此項目辦組織了全省各級春、秋季黨校領導干部舉辦艾滋病知識和防艾政策宣講培訓班，進一步做好不同領導層開發工作;與電視臺、平面媒體、網絡媒體等攜手開展防艾宣傳工作;與省城各大專院校聯手宣傳共同遏制艾滋的重要性;還深入戒毒所、勞教所、監獄等開展對吸毒人群的預防關懷活動;召開有感染者參加的反歧視工作會并組織了一系列的反歧視活動。

(四)支持社會組織(NGO)建設與能力提升

五輪項目期間共發展30個民間組織，其中蘭州市25個，天水市實現了零的突破。六輪項目期間，共協調26個民間組織參與防艾工作，其中11個組織對CSW(商業性性工作者)人群的干預;6個組織對MSM人群的干預;6家組織對IDU(靜脈注射吸毒者)人群的干預;3個組織對校外青少年人群的干預。兩輪項目期間，對民間組織的負責人及同伴教育員進行不定期的業務能力培訓，提高他們對目標人群干預的能力和自我保護能力。

(五)推動綜合干預措施的力度擴大了覆蓋面

據甘肅省疾控部門統計，近年來艾滋病性傳播是新發感染的主要途徑，其次是通過靜脈吸毒感染。為此，《行動計劃》強調“積極開展針對性傳播艾滋病的預防工作，落實推廣使用安全套措施;積極開展美沙酮維持治療工作;落實預防艾滋病母嬰傳播干預措施。”五輪、六輪、RCC項目都針對甘肅省艾滋病流行現狀和高危人群開展有相關干預防艾措施。五輪項目重點對高危人群中的男男性接觸者、女性性工作者和流動人群進行干預，通過發展壯大同伴教育員、推廣安全套等策略加大干預力度。蘭州市在項目的支持下建立了1608綜合服務站服務中心，服務中心集外展服務、100%安全套推廣、艾滋病免費自愿咨詢檢測(VCT)為一體，將防治專業人員、社會組織(NGO)人員、感染者組織人員、同伴教育員、性病診治服務人員和三類目標人群聯系在一起，通過這個干預平臺，提供多種干預活動提高干預的伸縮性和可及性。六輪項目通過社會組織(NGO)對CSW(商業性性工作者)人群、MSM人群、IDU(靜脈注射吸毒者)人群進行干預服務，極大地提高了社會組織的干預可及性。RCC項目工作計劃中提出將在開展美沙酮維持治療服務和預防母嬰傳播方面發揮更大作用。

(六)增強病毒感染者和病人治療與關懷

我國宣布“四免一關懷”政策以來，對落實抗病毒治療措施和病毒感染者和病人關懷救助就受到高度關注，《行動計劃》中也對此提出了明確要求。五輪、六輪項目中支持相關感染者自助/互助組織開展關懷活動;RCC項目全面支持抗病毒治療和關懷活動，并提出根據國家指南對75%的艾滋病病毒感染者和病人接受抗病毒治療的規范隨訪，70%的感染者和病人家庭獲得綜合關懷支持和服務。

通過以上對全球基金艾滋病項目實踐的梳理和全球基金項目在《甘肅省遏制與防治艾滋病行動計劃(2006－2010年)》作用的對比歸納分析，可以看出全球基金艾滋病項目實施針對性很強，基本圍繞甘肅省防艾政策和《甘肅省遏制與防治艾滋病行動計劃(2006－2010年)》的行動措施開展項目工作。項目依靠全球基金的資金和先進管理經驗，在甘肅省防艾工作任務關鍵的領域即高危/流動人群干預、性病規范化服務、推廣安全套、HIV咨詢檢測、抗病毒治療、感染者/病人關懷都有參與，對甘肅省防艾工作起到了重要補充作用。

四、問題與思考

(一)存在的問題

全球基金在甘肅的實踐也同樣存在一些與其他項目省市區在防艾工作中面臨的共性和各自特點的問題。問題的出現是隨著防艾工作的深入和艾病傳播形勢的變化而不斷變化的，我們討論如下:

1.社會組織內涵建設滯后 經過全球基金項目的幾年資助，甘肅省防艾社會組織數量上得到了很大發展，針對各高風險人群的社會組織基本都已建立并在項目經費的支持下發揮了一定作用。但各類型社會組織普遍存在的問題是工作能力不高，工作開展有流于形式之勢，工作積極性有退減，與政府部門溝通協調能力弱。這就要求全球基金項目要調整資助策略和方向，加大對有實力、有影響的社會組織的資助額度，不能貪多求全，把經費用到更能產生良好防艾效果的社會組織，并且在資助方向上要對組織的防艾能力和效能提出更加明確的任務目標，從而有利于促進組織的內涵建設。

2.外展干預深度力度不夠 在全球基金的支持下對艾滋病外展干預是防艾實踐中的重要組成部分，對各類型的高風險人群進行直接的干預是達到防艾效果的比較好的方法之一。我們在調查相關相關外展干預工作記錄表時，發現部分干預隊員和同伴教育員的干預技巧、內容過于簡單和泛化，沒有針對被干預對象的需求開展有針對性的干預活動。此外在對流動人口中開展行為干預的過程中尚沒有形成一個有效的可推廣的干預模式。

3.在民族聚居地區防艾對策方法不多 甘肅省是一個多民族聚居的內陸省份，轄區內分布著眾多少數民族群眾，他們以信仰伊斯蘭教和藏傳佛教為主，在多民族聚居地區宗教對少數民族群眾的影響很大。艾滋病在一些民族地區的流行已顯現出來，探索在民族聚居地區的防艾對策是全球基金必須要考慮的一項重要工作，如果僅僅照搬一些通常做法，可能在民族地區的防艾工作中達不到較好的效果。在充分動員民族聚居地區宗教領袖和本土資源的積極參與、開發適宜當地民族可以接受的宣傳資料方面，全球基金項目還需予以重視和加強。

(二)相關的思考

2010年12月31日印發的《國務院關于進一步加強艾滋病防治工作的通知》中提出“力爭到2015年重點地區和重點人群疫情快速上升的勢頭得到基本遏制”［9］，這對各地防艾工作提出了非常明確的要求。整合后的甘肅省全球基金艾滋病項目(RCC)若要在新階段甘肅省防艾工作中發揮更大作用，必須在以往工作的基礎上，結合甘肅省艾滋病流行趨勢和防控現狀，制定切實有效的防控工作目標，這樣才能達到最佳防控效果。甘肅省全球基金項目可在執行國家項目總目標和子目標要求的前提下，有側重地執行一些子目標，并在其參與制定的《甘肅省2011－2015年防治艾滋病行動計劃》和需求資源中體現出來。在新一階段的防艾工作中，全球基金項目應側重在社會組織防艾建設、防艾社會環境構建(特別是少數民族聚居地區)、流動人群防艾干預、感染者/患者關懷四個方面給予強有力的支持。

甘肅省艾滋病流行雖處低流行階段但近年流行范圍和速度呈快速增長趨勢，防艾工作處于關鍵時期。只有堅持不懈加大力度在既往防艾工作的基礎上，進一步注重增強社會組織的獨特力量，充分發揮其邊緣可及和助手優勢，才能對高風險人群實施有效干預防控措施;甘肅省目前還未出臺本地區的防艾法規或辦法，對社會力量參與防艾工作也未出臺措施，全球基金項目應在甘肅省構建防艾社會政策、法律環境方面加大推動力度;甘肅省是勞務人口輸出大省，針對流動人口的干預防控措施探索，全球基金項目必須在新一階段的防控工作中加大支持力度;甘肅省自1993年發現艾滋病感染者到目前為止，眾多感染者和病人已到了發病期，近年來的病死率極高，針對感染者/患者的關懷救助工作就顯得極為迫切。全球基金項目在目前感染者/患者關懷救助基礎上，應提高關懷支持力度，探索更加人性化的關懷措施，以實現全面可及的目標。

［1］宜秀萍.我省艾滋病疫情保持低流行態勢［N］.甘肅日報，2010－12－24(2).

［2］聯合國艾滋病規劃署網站.關于艾滋病毒/艾滋病問題的承諾宣言［EB］.紐約:聯合國特別會議艾滋病毒/艾滋病“全球危機 －全球行動”.2001－06－27.http://www.unaids.org.cn/uploadfiles/20080812161628.pdf.

［3］第三輪中國全球基金艾滋病項目［EB］.http://www.chinaglobalfund.org/html/090610/ff80808121bf449e0121c80a03a1002e.html.

［4］熊爭艷.李克強會見全球基金執行主任［N］.人民日報，2010－06－30(1).

［5］溫家寶.在聯合國千年發展目標與艾滋病討論會上的講話［N］.人民日報，2010－09－23(2).

［6］甘肅省人民政府關于批轉甘肅省預防與控制艾滋病中長期規劃(2001－2010年)的通知［R］.蘭州:甘政發【2002】23號，2002－03－11.

［7］甘肅省人民政府辦公廳關于印發甘肅省遏制與防治艾滋病行動計劃(2006－2010年)的通知［R］.蘭州:甘政辦發【2006】132號，2006－12－01.

［8］甘肅省艾滋病防治工作現狀評估項目組.甘肅省艾滋病防治工作現狀評估報告［R］.蘭州:甘艾辦函【2006】60號，甘肅省防治艾滋病工作委員會辦公室印，2006－12－04.

［9］國務院關于進一步加強艾滋病防治工作的通知［R］.北京:國發【2010】48號，2010－12－31.