138例急性心肌梗死患者的心電圖分析

林 暉，田俊萍，杜鳳和

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院，北京100050)

急性心肌梗死(AMI)患者有特異的ECG表現(xiàn)，但由于其本身技術(shù)的限制，漏診率很高，單獨依靠ECG診斷AMI有一定局限性。心肌酶是臨床常用生化檢查，在AMI早期肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白(cTnI)就有相應(yīng)動態(tài)變化，與ECG一同成為AMI的主要診斷依據(jù)。本研究擬探討AMI患者在急診室的第1份ECG的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2008年4月～2009年4月于急診室以“胸痛”入院并行PCI術(shù)的AMI患者138例，男112例、女26例。排除既往有心功能不全，陳舊心肌梗死，先天性心臟病，腦梗死、腦出血等腦血管意外，慢性阻塞性肺病，肺栓塞，腎功能不全，貧血等患者。

1.2 研究方法 收錄患者于急診室所做第1份12導(dǎo)或18導(dǎo)同步ECG，及第1份心肌標記物報告。注意各種心律失常及與心肌缺血、損傷、壞死有關(guān)的ECG改變，尤其是ST段的抬高、降低，T波高聳、倒置的幅度和形態(tài)特點，是否有鏡像反映，病理性Q波的寬度、深度及出現(xiàn)時間;參考患者以往ECG，注意有無新出現(xiàn)的完全性左束支傳導(dǎo)阻滯等異常圖形。根據(jù)第1份ECG是否為心肌梗死圖形(ST段抬高或合并有病理性Q波)分為心肌梗死圖形組(A組)和非心肌梗死圖形組(B組)。采用免疫熒光法測定AMI患者血清cTnI，用全自動化分析儀測定CK、CK-MB。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料以±s表示，組間比較采用兩個獨立樣本均數(shù)比較的t檢驗，當(dāng)非正態(tài)分布時，采用Kruskal-Wallis秩和檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急診室第1份ECG特點 根據(jù)急診室第1份ECG確定A組106例(76.81%)，其中典型心肌梗死(同時具有ST段抬高≥0.10 mv，寬度超過0.04 s，深度超過 1/4 R波的病理性 Q波)58例(42.03%)，不典型心肌梗死(僅有ST段抬高或僅有異常Q波)48例(34.78%);B組32例(23.19%)，其中ECG完全正常16例(11.59%)，其他ECG改變16例(11.59%)，包括竇性心動過緩8例、結(jié)性逸搏心律2例、單純ST段水平型降低4例、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯2例。

2.2 一般情況比較 兩組患者性別、年齡、PCI所支冠狀動脈數(shù)無顯著差異(P均＞0.05)。A組患者從發(fā)病到入急診室做第1份ECG的時間為(11.75±14.80)h明顯晚于B組(4.69±3.15)h(P＜0.01)。

2.3 心肌標記物比較 患者入急診室時第1次檢測心肌標記物結(jié)果見表1。

表1 A組與B組患者心肌酶比較(U/L，±s)

表1 A組與B組患者心肌酶比較(U/L，±s)

注:與A組比較，*P＜0.01

組別 n cTnI CK CK-MB A組 106 26.01±20.23 1 287.42±1 592.55 109.40±136.01 B組 32 40.50±121.26* 254.38±361.82* 40.67±35.61*

3 討論

AMI 的診斷主要依靠癥狀表現(xiàn)、ECG檢查和血清酶學(xué)檢查［1］。ECG檢查具有簡單、患者依從性好、易于重復(fù)的特點，診斷AMI特異性高，但敏感性低，部分學(xué)者認為確診率只有70%～80%［2］，而在心肌梗死的尸檢病例中，約30%的患者生前ECG檢查無心肌梗死圖形。近年來，由于PCI的不斷開展，有更多類似的病例被證實。本研究中，138例患者在性別、年齡、行PCI的冠狀動脈支數(shù)無顯著差異的條件下，其在急診室做的第1份ECG屬心肌梗死圖形的106例，非心肌梗死圖形32例，其中完全正常16例，與AMI特異性無直接關(guān)系的ECG改變16例，非AMI圖形的患者占23.18%，這部分患者在急診室極容易誤/漏診。

AMI患者的ECG特點不典型與病變特點有關(guān)，如心內(nèi)膜下心肌梗死，其本身就是無Q波型心肌梗死，ECG特異性不高;右心室、正后壁AMI超出常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)范圍，只有做18導(dǎo)聯(lián)才能發(fā)現(xiàn)，但所有患者均做18導(dǎo)聯(lián)ECG也難以實現(xiàn);還有小型局灶性心肌梗死，或梗死部位在冠狀動脈分支的遠端，都有可能在ECG上無法明確反映出來。行PCI發(fā)現(xiàn)，B組也有多支冠狀動脈閉塞，根據(jù)ECG向量和的原理，位置相反的梗死部位向量相抵，ECG表現(xiàn)有可能是正常的［3～6］。這些情況就更需要動態(tài)觀察心肌壞死標記物和ECG變化，以及結(jié)合醫(yī)師的臨床經(jīng)驗去加以判斷。

本研究中A組與B組心肌壞死標記物特點表現(xiàn)出較大的差距，B組患者入急診室時第1次測得的cTnI水平明顯高于A組，而CK、CK-MB明顯低于A組?？赡芘cCK、CK-MB一般需要病變3 h以上濃度才會逐步增加，而cTnI則出現(xiàn)較早，是心肌梗死早期更具診斷特異性的指標有關(guān)。結(jié)合患者從發(fā)病到入急診室就診做第1份ECG檢查的時間也呈現(xiàn)顯著性差異，可以看出，AMI患者在就診初期部分患者無論是ECG或是心肌壞死標記物檢查都無特異性改變。因此，進行適當(dāng)時間的留觀、多次檢測ECG和心肌壞死標記物、密切關(guān)注患者情況，有助于減少AMI的漏/誤診。

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