急性高容量血液稀釋結合控制性降壓在食管腫瘤手術的應用

史文生

(南陽醫學高等?？茖W校第二附屬醫院，河南南陽473061)

急性高容量血液稀釋(AHH)在臨床麻醉中應用逐漸增多，具有血液保護和使麻醉期間血流動力學更加穩定的作用。但實施AHH時，血容量急劇增加所導致的容量負荷過重，可能有潛在誘發肺水腫和心力衰竭的危險，特別是應用于胸部已有病變的患者仍存在顧慮。本研究用6%羥乙基淀粉15 ml/kg實施容量治療，通過對食管腫瘤手術患者輸液前后、麻醉期間部分血流動力學指標的變化及凝血功能的變化進行觀察和分析，探討臨床使用安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 食管腫瘤患者40例，ASAⅠ～Ⅱ級，心功能Ⅰ～Ⅱ級，男23例、女17例，年齡43～68歲，體質量52～78 kg。隨機分為觀察組和對照組，每組20例。患者術前心肺功能檢查均無明顯異常，紅細胞壓積(Hct)高于35%，血紅蛋白(Hb)不低于120 g/L，無低蛋白血癥，肝腎功能、凝血功能均在正常范圍內。

1.2 麻醉方法 2組患者麻醉前給予阿托品0.5mg、苯巴比妥鈉0.1 g。入手術室后局麻下行橈動脈穿刺置管測壓并開放上肢靜脈，以咪唑安定0.15mg/kg、依托咪酯0.2mg/kg、維庫溴銨0.1mg/kg、芬太尼4 μg/kg快誘導氣管內插管，機械通氣，誘導插管后行右頸內靜脈穿刺置管測CVP和補液。術中持續注入丙泊酚0.1mg/(kg·min)，間斷追加維庫溴銨和芬太尼。2組患者術中和術后有輸血指征(Hct＜21%、Hb＜70 g/L)時，輸紅細胞懸液。

1.3 血液稀釋 觀察組切皮前30min內靜脈快速輸注6%羥乙基淀粉130/0.4 15 ml/kg，使血容量增加約20%，術中丟失的血液亦以等量羥乙基淀粉130/0.4補充，尿量與創面蒸發的液體［6～8 ml/(kg·h)］均用等量的復方乳酸鈉補充，保持血容量基本呈術前的超容狀態，同時給予硝酸甘油(SNG)0.5～1 μg/(kg·min)泵注行控制性降壓，維持血壓在基礎值±20%的波動范圍，術畢適當利尿。對照組按常規給予復方乳酸鈉補充維持。

1.4 監測指標 術中連續監測 ECG、MAP、HR、CVP、SpO2;分別于稀釋前、稀釋后、術畢測血小板計數(Plt)、凝血酶原時間(PT)、凝血活酶時間(APTT);稱重法測定紗布中的血量。記錄術中總出血量、術中及術后24 h內的輸血量;記錄術中輸液量。

1.5 統計學方法 采用SPSS11.0軟件進行統計分析，所得結果以±s表示，組內比較用方差分析，組間比較用t檢驗。以P≤0.05為有統計學差異。

2 結果

2.1 一般資料 觀察組和對照組患者的年齡、體質量、麻醉方法及手術時間差異均無統計學意義(P均＞0.05)。

2.2 Hct變化 見表1。

表1 2組不同時點Hct變化比較(%，±s)

表1 2組不同時點Hct變化比較(%，±s)

注:與對照組比較，*P ＜0.05，△P ＜0.01

組別 n 稀釋前 稀釋后 術后觀察組 20 38.9±4.2 27.3±4.6△ 28.2±6.2*對照組20 39.2±5.4 37.4±5.8 32.5±6.5

2.3 血流動力學及凝血指標變化 見表2。觀察組和對照組各時點MAP、HR均無明顯變化，組間比較亦無差異(P＞0.05)。觀察組稀釋后及術畢CVP均高于麻醉前，亦高于對照組(P＜0.05)，但仍在正常范圍內。觀察組稀釋后及術畢Plt明顯減少、PT明顯延長，但指標在正常范圍，APTT各時點及組間無統計學差異(P＞0.05)。

表2 2組不同時點血流動力學及凝血指標比較(±s)

表2 2組不同時點血流動力學及凝血指標比較(±s)

注:與稀釋前比較，*P ＜0.05，△P ＜0.01

組別MAP(mmHg)CVP(cmH2O)HR(次/min)Plt(109/L)PT(s)APTT(s)觀察組稀釋前 87±9 8±3 75±8 197±72 12.1±1.3 38.6±5.6稀釋后 89±14 10±3△ 77±10 155±53* 13.9±1.4△ 39.2±4.7術后 90±10 10±3* 77±11 154±53* 14.2±1.6△ 38.4±5.6 F值 0.64 5.19 0.28 3.35 12.46 0.12 P值 0.532 8 0.008 5 0.756 3 0.042 3 0.000 0 0.884 8對照組稀釋前 88±10 9±2 74±8 190±76 12.1±1.2 39.8±4.5稀釋后 84±13 8±3 79±8 189±50 12.3±1.0 39.1±3.8術后 83±11 8±3 81±10 187±48 12.6±1.2 39.6±4.1 F值 1.08 0.91 1.84 0.01 0.98 0.15 P值0.347 5 0.408 7 0.167 8 0.986 9 0.381 8 0.859 8

2.4 出血量、輸液量及輸血量 觀察組及對照組術中出血量分別為(778±154)、(719±167)ml，P ＞0.05;術中輸液量分別為(2 400±350)、(2 500±400)ml，P＞0.05;術中及術后24 h輸血總量，對照組(n=12)為(450±110)ml，觀察組(n=4)為(250±120)ml，P ＜0.01。

3 討論

麻醉前禁水會導致循環血容量大約10%的丟失［1］，加上手術創傷和疼痛的應激反應等因素可使術后血漿黏度升高，全血黏度增加［2］，尤其是腫瘤患者。AHH使患者Hb、Hct在允許范圍內的稀釋降低，可使血液黏滯度下降，心排量增加，末梢阻力下降，動脈血氧含量降低，從而使組織營養血流的分布更趨于均勻，有利于組織完成正常氧合，且可減少術后高黏狀態下下肢靜脈血栓的發生率［3］。全血黏度高度切變率降低，可使紅細胞能在正常壓力下通過較高阻力的血管床;全血黏度中度切變率降低，紅細胞聚集指數下降可有效防止血液滯留，并可改善微循環障礙，保證組織血供，防治組織發生缺血缺氧性損害［4］。

為避免AHH對心肺功能產生的不良影響，在密切監測循環指標的同時，給予SNG控制性降壓，緩解回心血量的急劇增加;擴張心臟冠脈血管，增加冠狀動脈血流量，改善心肌供血供氧，有利于保護心臟泵功能的正常。血液稀釋Hct在25%以上是安全的［5］，只要患者心功能良好，即使 Hct降至21%～24%也可耐受，組織器官氧供仍保持正常;心功能不全患者的Hct降至30%也可耐受。考慮開胸手術期間患者因體位和手術操作時的擠壓作用導致肺通氣血流比例變化影響肺通氣和氣體交換功能，本研究采用Hct高于25%的稀釋指標，該組患者未出現不良結果。

本研究結果表明，2組各時點間及組間MAP、HR比較無統計學差異;對照組CVP比觀察組低，可能是由于羥乙基淀粉比復方乳酸鈉擴容效果持久，受利尿藥的影響比復方乳酸鈉小;觀察組稀釋后Plt、PT明顯降低，但指標在正常范圍，術中分離與胸膜腔粘連的組織時，未見胸腔創面異常滲血，術中出血量2組無差異，說明對圍術期的凝血功能沒有影響。同時，6%羥乙基淀粉130/0.4為高效能的擴容藥，擴容效果持久、穩定，它還具有堵塞和防止毛細血管滲漏的獨特藥理作用，在毛細血管通透性增加的情況下，可減少白蛋白的滲漏，減輕組織水腫［6］，對食管腫瘤手術時肺組織的保護更為有利。

綜上所述，羥乙基淀粉130/0.4用于AHH結合控制性降壓，對食管腫瘤手術時的血液保護是安全可行的，不僅減少失血和異體血輸入，而且維持血流動力學平穩和重要器官組織血供，但Hct低于25%的該類手術高容量血液稀釋還有待進一步的研究。

［1］寧雪.麻醉前生理性血液濃縮狀態評估［J］.臨床麻醉學雜志，2003，19(6):371.

［2］Davis FM，McDermott E，Hickton C，et al.Influence of spinal and general anaesthesia on haemostasis during total hip arthroplasty［J］.Br J Anaesth，1987，59(8):561-571.

［3］莊心良，曾因明，陳伯鑾.現代麻醉學［M］.3版.北京:人民衛生出版社，2005:1737.

［4］Messmer K，Kreimeier U，Intagliera M.Present state of intentional hemodilution ［J］.Eur Surg Res，1996，18(4):254-263.

［5］劉克玄，黃雄慶，陳秉學，等.急性超容性血液稀釋應用于圍術期節約用血的可行性［J］.中華麻醉學雜志，2002，22(2):71-74.

［6］倉靜，馬琦，薛張綱，等.血液稀釋結合控制性降壓對肺血管外肺水的影響［J］.復旦學報(醫學報)，2003，30(4):388-390.