2型糖尿病患者心血管風險評估及社區綜合干預臨床觀察

費大東，王曉梅，鄧 莉，宋 潔，路德揚，周 晶

(棗莊市立醫院，山東棗莊 277102)

研究證實，75%～85%的 2型糖尿病(T2DM)患者死于大血管并發癥，尤其是心血管疾病(CVD)，其病死率是非糖尿病(DM)人群的 2～8倍。2008年 1月 ～2010年 12月，我們對 T2DM患者的心血管危險因素進行綜合評估，并對有心血管危險因素者進行社區綜合干預。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期在我院新診斷 T2DM患者 196例 ，男 102例、女 94例 ，年齡(45.1 ±7.5)歲 ;均符合 WHO制定的診斷標準，無大血管及微血管并發癥。將患者隨機分為觀察組 130例、對照組 66例。兩組臨床資料有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察指標 兩組均由專科醫生詢問、評估、建檔，內容包括一般人口學資料、吸煙與飲酒史、社會狀況、健康狀況、CVD家族史、服藥史、體力活動情況、工作情況、遺傳病史等。同時測量其腰圍(WC)、BMI、血壓 、心率 。

1.2.2 檢測指標 檢測兩組空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 h PG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血脂、尿微量白蛋白(UAER)、C反應蛋白(CRP)等。

1.2.3 治療方法 兩組均采用基礎治療(強化血糖控制，有高血脂、高黏滯血癥者給予相應治療)。在此基礎上，觀察組加行社區綜合干預:①健康教育:由 DM專家每周為患者進行 DM基礎知識、飲食治療、運動治療、合理藥物治療及自我監測等健康教育講座，并詢問、督促、評估患者的飲食及運動情況。②飲食治療:根據患者的 BMI等參數計算總熱量，制定飲食處方。③運動治療:建議患者采用步行、太極拳等運動療法，每周不少于 5次、每次至少 30 min，運動時最快心率為 170-年齡，醫生定期督查、指導;并發感染、酮癥、肝腎功能不全、心衰、冠心病、心肌梗死、較大面積腦梗死、足壞疽、DM視網膜Ⅲ期以上伴眼底出血、嚴重高血壓患者禁忌運動。④合理用藥指導:根據患者的病史、代謝指標及并發癥情況，適當選用降糖、降脂藥物，并強化宣傳教育，增加其治療依從性。

兩組治療后第 6、12、18個月 ，評估其 BMI、血壓、血糖、血脂、UAER、CRP等心血管危險因素，及時調整防治方案;記錄心血管事件(高血壓、心絞痛、急性冠脈綜合征、急性 ST段抬高型心肌梗死和心因性死亡)，觀察替代終點事件(TG、UAER、CRP等)變化。

1.3 統計學方法 采用 SPSS11.0統計軟件，計量資料用±s表示，組間比較用 t檢驗。 P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后各檢測指標比較 見表1。

2.2 兩組心血管事件及替代終點事件發生情況治療后 18個月，觀察組發生心血管事件 6例(占4.6%)，對照組 13例(占 19.7%)，兩組比較有統計學差異(P＜0.05)。觀察組替代終點事件 TG、UAER、CRP等均明顯高于對照組(P＜0.05或 ＜0.01)，提示其仍存在心血管殘余風險。

表1 兩組治療前后各檢測指標比較(±s)

表1 兩組治療前后各檢測指標比較(±s)

注:與同組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01;與對照組治療后比較，△P＜0.05，△△P＜0.01

組別 n FPG(mmol/L)2 h PG(mmol/L)HbA1c(%)TG(mmol/L)UAER(μg/min)CRP(mg/L)收縮壓(mmHg)BMI(kg/m2)觀察組 130治療前 8.9±1.4 13.8±3.5 8.8±1.6 3.75±0.45 50.8±17.4 1.09±0.23 155±16 24.8±4.5治療 18個月 6.2±1.6** 8.5±3.5*△△ 7.3±1.3**△ 1.82±0.45**△△ 38.7±12.2**△ 2.72±1.68**△ 136±12*△△ 24.8±3.9△對照組 66治療前 9.1±0.7 13.7±4.3 8.9±1.7 3.72±0.34 49.5±19.0 4.69±1.73 157±13 25.1±1.1治療18個月 6.6±1.5** 10.0±3.6* 7.9±2.5* 2.23±0.47* 43.5±13.1* 3.27±1.53* 146±16* 26.2±4.1*

3 討論

近年研究證實，DM的心血管危險因素與高血壓[1]、吸煙、血脂異常[2]、高血糖[3]、腹型肥胖[4]、胰島素抵抗[5]、CRP[6]、高半胱氨酸血癥和血尿酸水平等相關，有多危險因素者危險性更大[7]。T2DM合并 3個以上危險因素患者大血管疾病的患病率是 1個危險因素患者的 8～16倍，所以“整體危險評估”的概念已被全球 CVD預防和控制專家廣泛認同。患者一旦形成心血管危險因素，再恢復到正常水平的可能性極小，所以早期預防、綜合干預心血管危險因素非常重要。

本研究采用社區綜合干預治療 T2DM患者的心血管風險因素，與對照組比較，觀察組多重心血管危險因素明顯改善，心血管事件發生率明顯降低，殘余血管風險降低。我們體會:①加強 DM健康教育非常重要:健康教育貫穿于整個干預過程，普及 DM知識及心血管風險教育，取得患者主動合作，引導其進行有效的自身管理和控制，是提高和鞏固療效的關鍵。以社區為基本單位，建立 DM社區教育和防治網絡，通過健康講座、電話指導、家庭訪問等形式的干預后，患者血壓、血糖、血脂、BMI等均不同程度改善，心血管事件發生率明顯低于對照組。②社區綜合防治是減輕 DM患者心血管風險的關鍵:目前，我國 DM患者的血糖控制率較低，高血糖、高血壓、肥胖、血脂異常等心血管危險因素控制欠佳，此與患者的生活方式、自我保健意識、經濟狀況及醫療保險不普及等有關。社區綜合干預可最大限度地利用社區醫院方便、經濟、連續的服務特點，將臨床醫療與預防相結合，改變以往有病涌向三甲醫院的診療模式，變被動治療為主動干預，有助于建立新型的醫患關系。③社區 DM管理模式的建立和維持:我國現有的衛生資源主要分布在綜合性醫院和專科醫院，醫務人員對 DM患者的診療被動，患者離開醫院后缺乏長期專業化的指導和管理，故導致 DM患者普遍存在患病率高，知曉率、治療率和控制率低的特點。1997年國家將 DM列為慢性病防治重點之一，目前其研究重點正在向社區綜合防治轉移。

總之，本研究顯示 DM患者有多重心血管風險，對多重危險因素同時進行干預，可明顯改善其心血管危險因素，降低心血管事件發生率及殘余血管風險，減少心血管終點事件發生。

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