99m Tc-DTPA核素腎動態顯像對糖尿病腎病的早期診斷價值

熊 燕，張太陽，賴曉陽，張美英，顏玲仙，肖茜丹

(1南昌大學第二附屬醫院，南昌 330006;2南昌市第二醫院)

目前臨床使用的糖尿病腎病(DN)的診斷標準仍是基于尿微量白蛋白(mAlb)的 Mogensen標準，但 mAlb的排出量易受血糖急劇升高、運動、泌尿道感染等因素的影響，傳統的免疫學檢測方法不能檢測出免疫化學非反應性白蛋白。血肌酐(Scr)是目前臨床常用的腎功能指標，但老年糖尿病患者內源性 Scr產生減少，尿 Scr排出量下降，在腎功能受損的早期，Scr未相應提高。故尿 mAlb、Scr作為傳統的 DN損傷分級標志物，會延誤 DN的早期診斷。2009年 7月 ～2010年 8月 ，我們采用99mTc-DTPA核素腎動態顯像法觀察了 2型糖尿病患者腎小球濾過率(GFR)的變化，以探討其對 DN早期診斷的價值。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇在南昌大學第二附屬醫院住院的 2型糖尿病患者 90例，均符合 1999年 WHO制定的糖尿病診斷標準，并排除:糖尿病酮癥酸中毒或非酮癥高滲狀態;活動性肺結核及慢性肝炎、腫瘤、泌尿系感染及其他腎臟病，近 1個月未使用腎損害藥物、血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑及降脂藥物，無其他急性并發癥。根據患者尿微量白蛋白(mAlb)水平分為 3組:正常白蛋白尿組(NA組，0 ～30 mg/d)30例，男 16例 、女 14例 ，年齡(60.3±12.1)歲;微量白蛋白尿組(MA組，30～200 mg/d)30例，男 14例、女 16例 ，年齡 (60.2 ±10.3)歲;大量白蛋白尿組(MAA組，＞200 mg/d)30例，男 15例、女 15例，年齡(60.8±13.5)歲。同期選擇南昌市第二醫院健康體檢者 30例作為對照組(NC組)，男 15例、女 15例 ，年齡(60.1 ±12.2)歲，均無糖尿病、心、肝、腎、高血壓及內分泌或代謝性疾病史。各組性別、年齡具有可比性。

1.2 方法 受試者均行放射性核素腎動態顯像，患者檢查前飲水 500 ml，顯像前排空小便。檢查時取仰臥位，探頭置于后位，視野包括雙腎及膀胱，經彈丸式靜脈注射99mTc-DTPA后，即刻用單光子發射型電子計算機斷層掃描儀(美國 GE公司，Infinia Hawkeye 4型)進行雙時相腎動態顯像:第 1時相為1幀/2 s，采集 64 s;第 2時相為 1幀 /15 s，采集 840 s，矩陣均為 128×128。采集完畢，用 Elscint專用GFR處理軟件，計算總腎及分腎 GFR，并均進行體表面積校正。同時記錄受試者 BMI、血壓，糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹血糖(FPG)、餐后 2 h血糖(2 h PG)及 Scr，住院期間測量三次尿 mAlb取其均值。

1.3 統計學方法 采用 SPSS10.0統計軟件，數據以±s表示，對正態分布的變量比較采用t檢驗，其他變量固定的條件下某 2個變量相關關系采用偏相關分析。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組臨床資料比較 見表1。其中 90例 DN患者中，79例總腎和分腎 GFR同時正常或下降或升高，其中同時升高者有 5例，總腎、左右腎分別為(120.89±9.36)、(60.35±4.82)、(60.54±4.48)ml/(min? 1.73 m2);另外有 11例雖 mAlb、總腎GFR正常 (93.82±6.32)ml/(min? 1.73 m2)，但分腎異常，其中一側分腎為(70.60±4.29)ml/(min?1.73 m2)。

2.2 GFR相關因素分析 偏相關分析顯示，GFR與年齡、收縮壓、HbA1c、Scr分別呈顯著負相關(r=-0.456、-0.143、-0.172、-0.472，P＜0.05或 ＜0.01)。總腎、左右腎 GFR與 mAlb均呈顯著負相關(r=-0.456、 -0.406、-0.423，P均 ＜0.01)。

表1 各組臨床資料比較(±s)

表1 各組臨床資料比較(±s)

注:與 NC組比較，*P＜0.05;與 NA組比較，#P＜0.01;與 MA組比較，△P＜0.01

組別 n 病程(年) BMI(kg/m2) 收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg) HbA1c(%) FPG(mmol/L)2 h PG(mmol/L)NC組 30 23.3±1.5 125.4±3.2 70.2± 6.7 6.2±0.3 5.4±0.6 6.5±1.3 -NA組 30 7.6±0.8 23.2±1.8 123.4± 4.0 70.5±8.3 7.5±1.0 7.8±2.3 11.8±3.9 MA組 30 9.0±1.7 23.6±1.1 155.2±10.3# 92.6±8.6# 9.7±2.3# 10.7±3.6# 14.9±3.2#MAA組 30 12.6±1.8# 23.5±1.6 160.6± 9.5# 95.7±9.2# 10.1±2.6# 10.1±3.2# 14.2±3.3#組別 n Scr(μmol/L) mAlb(mg/d) GFR[ml/(min? 1.73 m2)]總腎 左腎 右腎NC組 30 70.3±3.9 13.9± 6.8 105.86±12.83 52.26±6.41 53.60±6.43 NA組 30 77.2±2.6 15.6± 7.5 86.23±16.32* 40.21±9.17* 46.01±7.12*MA組 30 90.2±5.4 97.5±72.8# 74.83±26.10# 38.45±2.13# 36.21±2.27#MAA組 30 170.6±50.7#△ 280.2±60.3#△ 52.83±22.37#△ 25.37±3.02#△ 27.46±3.16#△

3 討論

DN的主要病理變化為腎小球基底膜受損[1]，其發生、發展的主要因素是腎臟血流動力學的變化[2]。而 GFR是反映腎臟血流動力學變化的敏感指標[3]，是臨床上了解腎小球濾過功能的常用指標。放射性核素標記物99mTc-DTPA是一種幾乎全部被腎小球濾過而不被腎小管吸收、分泌的放射性物質，其清除率能準確反映 GFR[4]。

本研究結果顯示，患者腎儲備能力下降期臨床癥狀隱匿，mAlb、Scr未見異常時，總腎和分腎 GFR即可出現異常，表現為:①較常見的是總腎和分腎GFR均下降，GFR較 mAlb、Scr能更早地反映腎小球受損程度，由此反映腎臟血流動力學變化在蛋白尿出現以前就已經發生。②總腎和分腎 GFR升高(本研究中發現 5例)，提示 DN早期即存在以 GFR升高為主的腎血流動力學改變，這可能是糖尿病患者腎小球功能早期改變的特征之一，與 DN腎小球超濾現象有關[3]。本研究表明核素腎動態顯像所測得的 GFR較 mAlb能更早、更靈敏、更準確地反映DN各期腎功能損害情況。

本研究結果顯示，有 11例患者雖然 mAlb及總腎 GFR均正常，但分腎已經出現異常，這主要是因為 DN患者腎小球功能受損通常為雙側，但受累程度可以有差別[5]，故此時測定分腎 GFR尤為重要，由此提示早期判斷 DN患者腎小球功能損害程度應該結合總腎及分腎 GFR指標綜合判斷。

本研究結果顯示，GFR與病程、收縮壓、HbA1c、Scr分別呈顯著負相關;GFR與 mAlb、Scr呈顯著性負相關，表明隨著腎小球功能損害的加重，GFR逐漸下降，mAlb丟失逐漸增加，Scr逐漸升高。表明核素腎動態顯像所測得的 GFR能較準確地反映腎小球受損程度，能靈敏、準確地診斷 DN各期腎功能損害的程度。

綜上所述，99mTc-DTPA核素腎動態顯像法測定GFR簡便、無創，對 DN的早期診斷具有重要的指導價值。

[1]Nosadini R，Velussi M，Brocco E，et al.Courseof renal function in type 2 diabetic patients with abnormalities of albumin excretion rate[J].Diabetes，2000，49(3):476-484.

[2]Christensen PK，Gall MA，Parving HH.Course of glomerular filtration rate in albuminuric type 2 diabetic patients with or without diabetic glomerulopathy[J].Diabetes Care，2000，23(suppl 2):B14-B20.

[3]Taniwaki H，Ishimura E，Emoto M，et al.Relationship between urinary albumin excretion and glomerular filtration rate in normotensive，nonproteinuric patients with type 2 diabetes mellitus[J].Nephron，2000，86(1):36-43.

[4]Carlsen O.The gamma camera as an absolute measurement device:determination of glomerular filtration rate in99mTc-DTPA renography using a dual head gamma Camera[J].Nucl Med Commun，2004，25(10):1021-1029.

[5]Dalla Vestra M，Saller A，Mauer M，et al.Role of mesangial expansion in the pathogenesis of diabetic nephropathy[J].J Nephrol，2001，14(Suppl 4):S51-S57.