胰島素短期強化治療對 2型糖尿病患者代謝指標和心臟自主神經病變的影響

楊 浩，姜 濤，宋秀霞

(首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院，北京 100038)

近年來采用胰島素短期強化治療 2型糖尿病(T2DM)引起廣泛關注，但是多數研究中只注重血糖的改善，對自主神經病變的影響研究較少。本研究觀察了胰島素短期強化治療初治 T2DM患者血糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血脂改善及心臟自主神經病變情況，并與常規口服降糖藥物治療進行比較。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇 2007年 1月 ～2008年5月在我院就診的初治 T2DM患者 100例，均符合 1999年WHO制定的診斷標準，并排除患有高血壓、心肌梗死、心律失常者及近 2周內服用阿托品、心得安等影響心臟自主神經功能活動的藥物者。隨機將患者分為 2組，每組 50例。其中，胰島素短期強化治療組(觀察組)50例，男 32例、女 18例，平均年齡 50歲;常規口服降糖藥治療組(對照組)50例，男 31例、女19例，平均年齡 49歲。兩組性別、年齡具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 血生化指標的檢查 觀察組三餐前用諾和諾德公司生產的中性胰島素(諾和靈 R 20～56 U/d，分 3次，三餐前 30 min皮下注射，根據血糖變化調整每餐前用量)、睡前用賽諾菲—安萬特公司生產的甘精胰島素[來得時 6～14 U/d，每日睡前一次皮下注射，根據次日晨起空腹血糖(FPG)調整用量]，對照組常規口服降糖藥物(格列吡嗪 2.5～7.5 mg/d或/和二甲雙胍 0.25～0.5 g/d，根據血糖調整藥物劑量)治療。治療期間用 BH42-H型德國羅氏血糖儀監測每日 7次血糖(分別為三餐前、三餐后 2 h、睡前)。觀察兩組達到理想血糖(FPG＜6.1 mmol/L、餐后 2 h血糖 ＜8.0 mmol/L)的時間。連續治療 4周后，觀察兩組患者治療前后 FPG、HbA1c、血脂 (包括 LDL、TG、HDL)水平。

1.2.2 心臟自主神經功能測定 室溫 25℃環境下，測試者平臥休息 15 min，待心率、呼吸平穩后，行常規 12導聯心電圖檢測，隨后進行心臟自主神經功能測定[包括:休息時心率、深呼吸時每分鐘心率差、乏氏動作反應指數、立臥位時每分鐘心率差、站立后第 30次與第 15次心搏 R-R間期比值(30/15比值)、體位性低血壓試驗]。若靜息休息時心率 ＞90次/min、深呼吸時心率差 ＜10次 /min、乏氏動作反應指數 ＜1.21、立臥位心率差 ＜15次/min、30/15比值 ＜1.03、立臥位收縮壓下降 ＞20 mmHg，并伴有明顯頭暈、乏力、視力模糊、惡心、心悸、頸背部疼痛等癥狀，判定為糖尿病心臟自主神經功能損傷。

1.3 統計學方法 采用 SPSS13.0統計軟件，結果以±s表示，計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用 χ2檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后血生化指標比較 與治療前相比，觀察組和對照組血糖控制均較好，無明顯差異，但是達到理想血糖的時間，觀察組為(3.84±1.03)d，較對照組(8.02±1.84)d明顯縮短(P＜0.05)。治療 4周后兩組血糖、HbA1c、血脂比較見表1。

表1 治療 4周后兩組血糖、HbA1c、血脂情況(±s)

表1 治療 4周后兩組血糖、HbA1c、血脂情況(±s)

注:與同組治療前比較，*P＜0.05;與對照組治療后比較，#P＜0.05

組別n FPG(mmol/L)TG(mmol/L)LDL(mmol/L)HDL(mmol/L)HbA 1c(%)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 50 12.38±2.89 6.61±1.99*#7.82±1.16 4.80±1.34*#10.21±1.75 6.35±2.21*#0.68±0.14 0.74±0.83 11.84±2.32 6.91±1.74*#對照組 50 13.01±2.68 6.72±3.01* 7.79±1.33 6.81±1.89 10.36±2.10 8.12±2.35* 0.67±0.13 0.70±0.56 11.91±2.85 8.01±1.38*

2.2 兩組治療前后自主神經功能比較 治療前無心臟自主神經病變的患者(觀察組 40例，對照組 39例)，隨訪 10～24個月后，觀察組僅 4例(10.00%)出現心臟自主神經病變，而對照組有 7例(17.95%)出現心臟自主神經病變，兩組比較 P＜0.05。對入組時有自主神經功能損傷的患者(觀察組 10例，對照組 11例)，使用胰島素強化治療的患者，自主神經功能在治療后有所改善 P＜0.05;對照組則改善不明顯。見表2。

3 討論

表2 兩組病例心臟自主神經功能檢測結果(±s)

表2 兩組病例心臟自主神經功能檢測結果(±s)

注:與同組治療前比較，*P＜0.05;與對照組治療后比較，#P＜0.05

觀察組 10 6.28±1.10 8.23±4.11*#15.62±1.5920.44±1.71*#1.33±0.32 1.36±0.34 1.04±0.631.08±0.30-28.23±3.58-17.12±1.88*#對照組 11 6.34±1.21 6.98±1.32 15.72±1.6115.84±1.77 1.34±0.33 1.37±0.46 1.03±0.741.05±0.66-29.74±4.12-26.97±5.01

糖尿病患者常合并自主神經病變，嚴重影響患者生活質量甚至預后。其發病機制尚未完全明了，目前多認為是在糖代謝紊亂基礎上、多種因素共同作用的結果。①高血糖激活了多羥基化合物通路，導致山梨醇聚集，直接損傷神經;高血糖使神經組織內蛋白質發生糖基化，導致軸突變性、萎縮，神經傳導障礙;②微血管損傷造成神經低灌注，導致神經缺血、缺氧;③胰島素樣生長因子、神經生長因子減少影響神經修復能力;④高血糖致血管屏障破壞，使機體對某些神經組織產生自身免疫損傷[1～3]。

近年來胰島素短期強化治療 T2DM患者自主神經病變引起臨床極大關注[4～7]。研究發現，胰島素短期強化治療可以改善胰島 β細胞功能，明顯改善患者血糖和血脂等各項代謝指標，可以盡快地使血糖接近正常水平，糾正胰島素抵抗和葡萄糖毒性，并通過改善血脂等代謝影響消除神經毒性[8，9]。本研究結果表明，觀察組可以快速地將血糖控制至理想范圍，與對照組相比，可以有效降低 HbA1c、TG、LDL水平。本文結果還表明，治療前兩組共有 21例患有心臟自主神經病變，發病率與文獻[1～3]報道相似。治療后，觀察組自主神經病變有部分改善，對照組無明顯改善。治療前無心臟自主神經病變的患者，使用胰島素強化治療也比常規口服降糖藥物治療自主神經功能損傷發病率低。因此認為，T2DM患者早期使用胰島素強化治療有助于預防和改善心臟自主神經病變。

總之，初診 T2DM患者，早期使用胰島素強化治療，可以迅速將血糖控制在理想范圍，并可降低血脂和 HbA1c水平，預防和改善心臟自主神經病變的發生。

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