經皮冠狀動脈介入治療對急性心肌梗死患者竇性心率震蕩及心率變異性的影響

1 資料與方法

1.1 臨床資料 150例 AMI患者，男 101例，女 49例;年齡 38～79(62.4±14.5)歲。均符合 1999年ACC/AHA關于 AMI的診斷標準:①典型的胸痛癥狀持續≥30 min;②肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值濃度達正常上限 2倍以上，并有動態演變，心肌肌鈣蛋白 I(TNI)陽性;③心電圖示超過兩個相鄰導聯 ST段抬高或新出現的左束支傳導阻滯。根據治療方式分為直接 PCI組、延遲 PCI組和藥物治療組;胸痛發作時間≤12 h或發作＞12 h但胸痛仍持續或 ST段持續上抬者入選直接 PCI組;延遲 PCI組入選標準:①AMI后 1～2周(為必須基本條件);②AMI恢復期有缺血性胸痛或客觀的心肌缺血證據;③未行靜脈溶栓或溶栓不成功者;④有左心室收縮功能降低的臨床或無創性檢查證據;確診為 AMI而未行 PCI者均歸為藥物治療組。各組24 h動態心電圖檢查，均呈竇性心律，24 h室性期前收縮(PVS)＞2次，排除安裝臨時及永久起搏器，心房顫動，二度或完全竇房或房室傳導阻滯，長期服用抗心律失常藥物和惡性腫瘤等患者。三組患者的年齡、性別、高血壓、高血脂、吸煙及梗死部位等方面差異無統計學意義。

1.2 治療方法住院期間應用 β受體阻斷劑、血管緊張素轉化酶抑制劑、抗凝或抗血小板制劑、他汀類及硝酸酯類等藥物，并按指南處理高血壓、糖尿病、心力衰竭等冠心病的危險因素。應用 SIMENSE數字減影血管造影系統，采用 Seldinger動脈插管技術，經股動脈或橈動脈途徑行常規冠狀動脈造影，由兩位有經驗的醫師對造影結果進行判定，明確梗死相關血管。應用計算機輔助冠狀動脈造影定量測量系統測定 IRA狹窄程度，計算每個病變部位的最大腔徑狹窄百分比。管腔狹窄≥70%者，行 PCI治療。直接 PCI組立即行 PCI，延遲 PCI組于 AMI后 1～2周行 PCI。

1.3 觀察指標 ①HRT參數:震蕩初始(TO)和震蕩斜率(TS):采用美國 PI公司的動態心電圖儀，隨機測定 5個符合 HRT標準(單發 PVS，非人工偽差、干擾等;PVS前至少連續 3次竇性激動，其后至少連續 20次竇性激動)的 PVS。計算機自動測量 RR間期并根據輸入公式分別計算 TO和 TS值[2]。TO=PVS最初兩個與最后兩個 RR間期均值之差除以PVS前最后兩個 RR間期均值，TO＜0為陰性，表示正常;TO≥0為陽性，表示異常。TS:根據室性期前收縮后最初 20個連續竇性周期中的任何 5個連續R-R間期劃出回歸線，回歸線的最大斜率為 TS，以ms/RR為單位。中性值為 2.5 ms/RR，TS＞2.5 ms/RR間期時，表示竇性心率存在減速現象，見于正常人;TS≤2.5 ms/RR間期時，則表示竇性心率不存在減速現象，見于病態。②HRV參數:包括 24 h平均R-R間距的標準差(SDNN)和每 5 min R-R間距平均值的標準差(SDANN):由計算機自動計算出 24 h時正常竇性心搏 R-R間期，并對 HRV進行時域分析，得出 SDNN、SDANN。

1.4 統計學方法應用 SPSS12.0統計軟件。計量數據以±s表示，多個樣本均數的比較采用方差分析，多個樣本均數兩兩比較采用 t檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

各組 TO、TS、SDNN、SDANN比較見表1。

表1 各組 TO、TS及 SDNN的比較(n=50，±s)

組別 TO(%) TS(ms/RR) SDNN(ms) SDANN(ms)直接PCI組 -2.36±2.29 10.76±3.44 120.6±21.2 112.3±24.6延遲PCI組 -1.45±2.02 8.68±3.98 103.8±24.9 99.8±23.5藥物治療組 0.25±1.81 6.64±4.21 92.4±23.5 86.8±20.8 F值 20.892 14.022 18.614 15.338 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

HRT自 1999年以來逐漸在臨床應用，國內外大量研究證實 HRT現象在 AMI患者是一項獨立于其他傳統預測指標的高危預測指標，對猝死高危患者的預測作用強于 HRV[3，4]，且不受心功能、室性期前收縮多少等因素的影響，而且 β受體阻滯劑、胺碘酮、血管緊張素轉化酶抑制劑等藥物的使用或AMI行溶栓治療并不降低 HRT的預測價值[5，6]。

HRT現象是健康心臟對室性期前收縮的正常反應，表現為一次短暫的初期心率加速和隨后心率減慢的雙相漲落式變化，HRT是對單發 PVS自主神經所作出的迅速和敏感反應，較其他傳統高危預測指標更能精確的反映內源性刺激所觸發的反射性調節，是簡單、無創、實用，并充分反映心臟自主神經功能的預測指標。HRT產生的機制主要是壓力反射和交感迷走神經功能平衡，大部分的科學研究認為壓力反射過程中，交感和迷走神經對 HRT的影響是通過室性期前收縮后血壓的雙向改變來實現的。PVS使心室收縮導致心室舒張期充盈量下降，射血量減少，導致室性期前收縮后初期的動脈血壓下降，血壓的突然下降被頸動脈竇、主動脈弓及其他動脈的壓力感受器感知并發放抑制性神經沖動，引起交感神經中樞興奮性增加，迷走神經中樞興奮性下降，進而使傳出的心臟交感神經興奮性增高，心臟迷走神經的興奮性下降，使得心率反射性加快。一個室性期前收縮過后會跟隨一個代償間歇，而代償間期后第一個竇性周期的動脈血壓將上升，又通過上述壓力反射弧促使心率下降。此時的竇性加速然后減速即為 HRT。在正常人，上述兩種機制引起的效應在 PVS前后的心率變化曲線上表現出 PVS后心率明顯減慢，繼之逐漸加速并超過平均心率，隨后逐漸恢復至正常水平。在猝死低危的心臟病患者也存在相似的曲線。一系列研究表明迷走神經在心率震蕩發生中起主要作用[7，8]，而交感神經的作用微弱[9]，迷走神經張力有一定的抗心律失常作用，當迷走神經功能低下時，抗心律失常的保護作用降低，導致患者發生猝死的危險度增高，表現為 TO值增高，TS值下降，這可能是 HRT預測心肌梗死病死率和預后的病理生理基礎[10]。

AMI是由于冠狀動脈急性閉塞導致的不可逆性梗死，但梗死區域附近尚存部分頓抑及冬眠心肌，被稱為瀕死心肌。心肌梗死后存在低灌注、低搏出、心肌擴張、重構、壞死、凋亡、纖維化等情況，心臟搏動的幾何形狀發生變化，感受器末端變形、受損[11]，交感神經和迷走神經傳入的緊張性沖動超過正常，交感神經的過度激活，能促進惡性心律失常的發生，迷走神經活性的受抑，使保護和抗心室顫動的作用受到破壞[5]，失去了抗心律失常的保護作用，AMI后壓力感受器敏感性降低，心室機械受體刺激閾提高，從而導致迷走神經傳出功能降低;不全灌注時神經激素持續釋放入心肌組織，使神經末梢化學敏感性降低;AMI后心輸出量和心室順應性降低，心室舒張末壓增高等均可使 AMI患者 HRT減弱或消失，表現為 TO值增高[12]，TS值下降[13]，反映了自主神經功能及神經反射受損，而自主神經平衡的破壞與心源性猝死相關[1]。因此對于 AMI患者，在盡可能短的時間內完全、持續開通梗死相關動脈的前向血流，使壓力感受器的功能得到恢復，挽救瀕臨死亡的心肌細胞，減少壞死的心肌細胞數量，恢復頓抑、冬眠心肌的收縮功能，改善心功能，限制梗死面積的進展，減少心源性死亡是治療的關鍵。隨著心臟介入技術的開展，目前介入治療已成為 AMI的首選治療，PCI術是目前冠脈再灌注治療的重要措施，使冠狀動脈血管再通，能有效而顯著地改善冠心病患者心肌缺血狀態，從而使患者的各項臨床指標及遠期預后明顯改善。治療時機的選擇為影響預后的關鍵。直接 PCI能在盡可能短的時間內使阻塞的血管重新建立血液流通，梗死心肌組織血流再灌注并得到合理的分配，缺血后敏感性降低的壓力感受器功能得到恢復，心肌電處于穩定狀態，減少壞死的心肌細胞的數量，挽救瀕死心肌、避免出現梗死的延展，減少因梗死面積過大而引起心功能不全，但是延遲PCI晚期血運重建可提高血流恢復率，改善梗死組織的瘢痕修復，降低非梗死區心肌重構[14]，預防梗死區擴展和心室擴張，為充盈的血管床提供結構支持，并使冬眠心肌復蘇[15]，增加電穩定性，減少惡性心律失常發生，為其他梗死區提供側枝血流，保持心室的順應性，改善舒張功能。本研究結果顯示，與其余兩組相比，直接 PCI組 TO值明顯降低，TS、SDNN明顯升高，延遲 PCI組與藥物治療組比較，HRT、HRV的各個參數也得到改善，說明 PCI術后成功再灌注可以明顯改善患者的 HRT、HRV。

分析本研究資料，對于 AMI患者，有條件者仍應盡早行直接 PCI，延遲 PCI治療亦可獲益。

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