磷酸肌酸鈉對肺炎心衰患兒血漿BNP水平的影響及意義

王肖茜，劉淑霞 ，王道昉 ，夏 偉

(1山東大學齊魯醫院，濟南 250012;2聊城市第二人民醫院)

心肌能量代謝障礙在嬰幼兒心力衰竭(心衰)中起重要作用，及時有效的改善心肌代謝，可縮短病程，改善預后。 2009年 3月 ～2010年 8月，我們觀察了 44例肺炎心衰患兒外源性磷酸肌酸鈉(CP)治療前后血漿腦鈉肽(BNP)水平及相關左室功能指標變化，評價 CP對嬰幼兒心衰的治療作用以及 BNP變化對心衰患兒預后的影響。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 研究對象為我院收治的 87例肺炎心衰患兒，診斷標準和心功能評價以《諸福堂實用兒科學》第七版[1]為依據。其中肺炎心衰 44例，男31例，女 13例 ，年齡 1 ～ 18(5.18±5.34)個月;先天性心臟病(CHD)合并肺炎心衰 43例，男 28例，女15例，年齡 1～24(4.81±4.67)個月;心臟彩超排除原發性心臟疾患，其中室缺 10例，室缺伴房缺 7例，單純房缺 7例，法洛氏四聯征 7例，卵圓孔未閉5例，其他少見畸形7例。將 87例患兒隨機分為CP組 44例(肺炎心衰及先心病肺炎心衰各 22例)和1，6二磷酸果糖(FDP)組 43例(肺炎心衰及先心病肺炎心衰分別為 22、21例)。

1.2 治療及觀察方法 兩組均予常規治療(包括鎮靜、吸氧、抗感染、強心、利尿及對癥治療)，CP組和 FDP組分別予 CP 0.5 g(加入 10%GS)和 FDP 200 mg/kg靜注，共 7 d。治療前后抽取靜脈血檢測血漿 BNP水平，行彩色多普勒超聲檢查測定心功能指標左心室射血分數(EF)、左心室短軸縮短率(FS)。治療72 h判定臨床療效，有效為癥狀減輕或基本消失，心功能改善 1級或 0級;無效為癥狀基本與治療前相同或未達上述標準。

1.3 統計學方法 采用 SPSS13.0統計軟件。計量數據以±s表示，組間比較采用兩樣本均數t檢驗，組內治療前后比較采用配對 t檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后 BNP、EF、FS變化 見表1。

2.2 臨床療效 CP組有效 18例 ，無效4例 ，有效率 81.8%;FDP組分別為 11、11例和 50.0%，兩組有效率比較，P＜0.05。先心病合并肺炎患兒中 CP組有效 13例，無效 9例，有效率 59.1%;FDP組分別為 6、15例和 28.6%，兩者有效率比較，P＜0.05。

表1 兩組治療前后 BNP、EF、FS變化(±s)

表1 兩組治療前后 BNP、EF、FS變化(±s)

注:與同組治療前比較，*P＜0.05;與FDP組比較，△P＜0.05

組別 BNP(pg/ml)EF(%)FS(%)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后CP組肺炎心衰患兒 796.41±356.77 267.61±127.55*△ 59.69±8.71 66.26±7.52*△ 30.76±7.40 34.12±2.83*△CHD合并肺炎患兒 1 355.22±721.53 518.64±204.53*△ 54.86±9.20 61.43±7.47*△ 27.13±7.67 32.73±4.62*△FDP組肺炎心衰患兒 795.66±356.74 440.91±225.95* 59.73±8.68 63.66±5.15 30.85±7.42 32.92±4.17 CHD合并肺炎患兒 1 351.43±721.58 767.72±404.33* 54.88±9.25 56.22±5.03 27.11±7.65 29.34±6.75

3 討論

BNP是心臟細胞產生的結構相關的肽類激素家族鈉尿肽中的一種。當心功能不全時，由于心臟容量負荷或壓力負荷增加，心肌受到牽張或室壁壓力增大，會使血中 BNP的指標濃度增高，可獨立預測左心室舒張末期壓力升高狀況，是目前臨床診斷心衰的主要指標之一。其有助于急性呼吸困難的鑒別診斷;可預測心源性猝死;可用于對心衰進行危險分層并監測心衰的治療效果及判斷預后[2，3]。

本研究結果顯示，與肺炎心衰患兒比較，先心肺炎心衰患兒 BNP水平明顯增高，EF、FS明顯降低，有效率低，與國內外研究[4，5]相一致。證實 BNP水平與肺炎心衰患兒的病情及預后有關[6]。

近年來隨著對心衰研究的深入，證實心衰患者均存在有明顯的能量代謝障礙;其心肌磷酸肌酸/三磷酸腺苷(CP/ATP)低于正常值，且與心衰程度呈正比。因此改善心肌能量代謝障礙是治療心衰的重要措施[7]。CP是 ATP的儲存和轉運形式，在肌酸激酶同工酶的作用下通過磷酸肌酸穿梭實現細胞內的能量傳遞;與 ATP比較，CP可直接通過細胞膜，因此在改善心肌能量代謝方面更優越。心肌細胞內一定濃度的 CP是維持正常心功能的必要條件。有研究發現，心衰患者的心肌內 CP水平較正常心肌內明顯下降，其下降比率明顯高于 ATP，且下降程度與心力衰竭的嚴重程度呈線性關系[7]，提高心衰患者心肌內的 CP可增加心排血量及左室射血分數[8，9]。FDP是葡萄糖代謝過程中的重要中間產物，在細胞中通過調節糖代謝中若干酶的活性產生藥理作用。外源性 FDP可作用于細胞膜，通過激活細胞膜上的磷酸果糖酶，提高細胞內 ATP和 CP濃度、促進鉀離子內流、增加紅細胞內二磷酸甘油酸的含量、抑制氧自由基產生和組胺釋放，能減輕機體因缺血、缺氧造成的損害，尤其是對缺血性心臟病更顯出良好的保護作用[10];因此被廣泛應用于心力衰竭、病毒性心肌炎、心肌梗塞等疾病的治療。

本研究 CP組有效率明顯高于 FDP組;血漿BNP和 EF、FS改善情況亦明顯優于 FDP組;說明CP可更好地改善心衰患兒預后。其可能的機制為CP分子中存在高能磷酸鍵，其高能鍵在磷酸肌酸激酶的作用下，使 ADP轉化為 ATP，給機體直接提供能量，可即刻發揮作用;而 FDP作為糖酵解中的一個中間產物，通過無氧代謝間接發揮作用。

綜上所述，BNP水平與心衰患兒的預后有關，CP對改善心衰患兒的心臟功能有明顯療效。

[1]胡亞美，江載芳，諸福棠.實用兒科學[M].7版.北京:人民衛生出版社，2002:1514-1524.

[2]Ikeda T，Matsuda K，Itoh H，et al.Plasmalevels of brain and atrial natriuretic peptides elevate in proportion to left ventricular endsystolic wall stress in patients with aorticstenosis[J].Am Heart J，1997，133(3):7-14.

[3]Morrison LK，Harrison A，Krishnaswamy P，et al.Utility of a rapid B-natriuretic peptid eassay in differentiating congestive heart failure from lung disease in patients presenting with dyspnea[J].JAm Coll Cardio，2002，39(2):202-209.

[4]朱艷萍，楊巧芝，陸詩祥，等.肺炎并心力衰竭嬰幼兒血清心肌肌鈣蛋白I和腦鈉肽變化及其與心功能的關系[J].實用兒科臨床雜志，2008，23(13):1013-1014.

[5]Yuk M，Law MD，Andrew W，et al.Accuracy of plasma B-type natriuretic peptide to diagnose significant cardiovascular disease in children[J].J Am Coll Cardiol，2009，54(15):1467-1475.

[6]鐘文娟，陳慧，吳小盈.監測氨基末端腦鈉肽前體對心力衰竭患者的預后價值[J].中華高血壓雜志，2010，18(1):41-45.

[7]李佳蓓，黃嵐，祝善俊.心力衰竭時心肌能量代謝的研究進展[J].心血管康復醫學雜志，2009，2(18):85-88.

[8]Joanne SI，Robort GW.Isthe failing heart energy starved?On using Chemical energy to support cardia function[J].Cir Rec，2004，95(2):135-145.

[9]Fragasso G，Perseghin G，Cobelli DF，et al.Effects of metabolic modulation by trimetazidine on left ventricular function and phosphocreatine/adenosine triphosphate ratio in patients with heart failure[J].Eur Heart J，2006，27(8):942-948.

[10]杜振寧，吳梧桐.1，6-二磷酸果糖的生化、藥理、臨床和制備研究[J].藥學進展，1992，16(3):145-148.