重組人血小板生成素治療難治性特發性血小板減少性紫癜的循證評價

黃 琳，任曉蕾，劉 一，李玉珍（北京大學人民醫院藥劑科，北京市 100044）

特發性血小板減少性紫癜（Idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP）是一種自身免疫性出血綜合征，激素治療有效。但是部分難治型患者病情常呈慢性、反復多次發作，對激素無效或呈激素劑量依賴性。美國血液病學會ITP診療指南推薦將大劑量糖皮質激素、靜脈注射丙種球蛋白、脾切除、靜脈抗D球蛋白、雄激素和免疫抑制劑用于難治性ITP的治療。然而，部分患者對切脾或免疫抑制劑無效，加之近年來血液制品如靜脈注射丙種球蛋白、血小板混懸液等獲取非常困難，從而成為ITP臨床治療的一大難點。2007年美國血液病學會年會上，促血小板生成劑治療ITP成為出/凝血領域的熱點話題。國內也有不少臨床研究表明，重組人血小板生成素（Recombinant human thromobopoietin，rhTPO）可用于難治性ITP的治療。但其療效和安全性如何，尚缺乏相關證據的系統評價。本研究對rhTPO治療ITP的療效和安全性進行系統評價，并結合臨床實際，評價rhTPO在ITP治療中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標準

1.1.1 研究設計。隨機對照試驗（RCT）、半隨機對照試驗或系統評價。

1.1.2 納入患者類型。臨床試驗納入的患者男女不限，年齡18～75歲。入選者血小板計數＜20×109·L－1，經正規糖皮質激素初始治療（標準劑量或大劑量沖擊）無效，或有效后復發而再度治療無效，且不接受脾切除治療，或脾切除治療無效或有效后復發。主要排除標準：血清氨基轉移酶和膽紅素大于正常值上限的1.5倍，肌酐＞1.5 mg·dL－1，嚴重心肺功能障礙者，妊娠或哺乳，有血栓病史者。

1.1.3 干預措施。①自身前后對照試驗：皮下注射rhTPO 1μg·kg－1，每天1次，療程14 d。若未達14 d，而血小板計數比給藥前增高＞50×109·L－1或出現世界衛生組織（WHO）不良反應分級標準3級以上的反應則停止繼續給藥。②隨機開放對照試驗：治療組給予rhTPO聯合達那唑治療，對照組給予達那唑。rhTPO給藥方法同自身對照試驗；達那唑，口服，0.2g/次，每天3次。本次評價的rhTPO注射液均為沈陽三生制藥股份有限公司生產。

1.1.4 結局指標。①血小板計數；②有效率；③不良事件發生率。根據第2屆全國血液學學術會議擬定的ITP療效標準評價：顯效：血小板恢復正常（≥100×109·L－1），無出血癥狀；良效：血小板升至50×109·L－1或較原水平上升30×109·L－1以上，無或基本無出血癥狀；進步：血小板有所上升，出血癥狀減輕；無效：血小板計數及出血癥狀無減輕或惡化。顯效和良效定義為有效。

1.2 檢索策略

計算機檢索MEDLINE（1966－2010年）、EMbase（1974－2010年）、Cochrane圖書館系統評價資料庫（CDSR）（2010年第3期）、Cochrane協作網對照試驗中心注冊數據庫（2010年第3期）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）（1978－2010年）和中國期刊全文數據庫（CNKI）（1979－2010年）。以rhTPO名稱的不同表述方法及商品名（中文：重組人血小板生成素、特比澳；英文：recombinant human thromobopoietin）以及ITP 的不同表述方法（中文：特發性血小板減少性紫癜；英文：idiopathic thrombocytopenic purpura）作為主題詞、自由詞，運用邏輯符、通配符、范圍算符等制定檢索式。

1.3 資料提取和質量評價

1.3.1 資料提取。制定文獻登記表，對文摘所示信息進行采集。查找納入評價文獻的全文，2名評價員經統一培訓后按統一規范的評價方法獨立評價，逐篇閱讀初選文獻，填寫單個文獻信息采集表。提取的文獻信息包括原文題目、作者、研究對象、研究方法、干預措施、結局測量與評價、不良反應情況報告、是否采用盲法、是否采用分配隱藏、是否進行了隨訪、有無失訪、結論推導及評價人等。

1.3.2 質量評價。納入研究的方法學質量使用Jadad改良法制定的量表進行評價。該法對Jadad法[1]進行了改良，對納入研究是否進行了分配隱藏進行評價，以補充Jadad評分的不足。具體方法如下：隨機序列的產生恰當為2分，不清楚為1分，不恰當為0分；分配隱藏恰當為2分，不清楚為1分，不恰當為0分；盲法恰當為2分，不清楚為1分，不恰當為0分；撤出與退出，描述了為1分，未描述為0分。記分為1～7分，1～3分為低質量研究，4～7分為高質量研究。由2名評價員獨立檢索并提取資料，意見不一致時通過討論解決。

2 結果

2.1 納入研究的特征和質量評價

經過初步檢索和篩選，共收集到7篇已發表的有關rhTPO治療難治性ITP的隨機對照及半隨機對照研究，均為中文文獻，無相關的系統評價。6項研究Jadad改良法評分＜3分，為低質量文獻，其中5篇[2～6]為自身對照研究，1篇[7]為隨機開放對照研究。1項研究[8]Jadad改良法評分＞3分，為多中心、隨機開放、對照研究，描述了具體的隨機方法及基線相似性，進行了隨訪，未使用盲法。

2.2 rhTPO治療難治性ITP的半隨機對照研究

納入5項研究，共137例患者，各研究的基本特征見表1。

表1 納入研究的特征Tab 1 Characteristics of included studies

由表1可見，5項研究結果基本一致，認為rhTPO可升高成人難治性ITP患者的血小板計數，且不良反應輕微。患者用藥前后血小板計數發生明顯變化（P＜0.05），用藥后3 d左右開始逐步升高，15～17 d達高峰，血小板計數增幅均＞50×109·L－1，其中2項研究中血小板計數增幅＞100×109·L－1。綜合評價療效，5項研究用藥有效率均高于75%，其中2項為100%。不良事件發生率均較低，多為輕度頭暈、血壓升高，未給予特殊處理，停藥后癥狀自行消失。其中陳協群[2]的研究中有2例發生不良反應，但未指明是非霍奇金淋巴瘤患者組還是急性白血病患者組或是ITP患者組，因此無法獲得不良事件人數。

2.3 rhTPO治療ITP的隨機對照研究

2.3.1 血小板計數。納入2項研究，共161例患者。2項研究均顯示，rhTPO用藥前、后患者血小板計數均發生明顯變化，與對照組比較差異有統計學意義。在趙娟[7]的研究中，試驗組與對照組血小板計數的平均基線值為8.0×109·L－1和6.0×109·L－1，平均最高值分別為100×109·L－1和33×109·L－1，增幅分別為92×109·L－1和27×109·L－1。王書杰等[8]認為治療組（達那唑+rhTPO）與對照組（達那唑）比較，治療14 d內血小板計數的最高值、升高值和曲線下面積均有顯著增加（P均＜0.01）。

2.3.2 療效。納入2項研究，共161例患者。趙娟[7]的研究結果表明，皮下注射rhTPO可一過性升高血小板計數，有效病例用藥1周血小板計數上升，2周后達高峰，近期有效率達84.2%。王書杰[8]的研究中認為，rhTPO聯合達那唑治療效果明顯優于單用達那唑，且25%患者血小板計數升至50×109·L－1以上的時間短于對照組。對于單用達那唑治療無效的患者，接受rhTPO治療后血小板計數亦明顯升高，有效率達66.7%，其療效與治療組效果相當。

2.3.3 不良事件發生率。研究中與rhTPO相關的不良事件較少，主要有輕度嗜睡、頭暈、陣發性視野缺損、過敏樣反應、高血壓、皮疹等，程度一般較輕，停藥后可消失。無血栓事件發生。說明rhTPO用于治療ITP具有較好的安全性。

3 討論

以往認為ITP主要由于自身免疫機能發生異常導致的血小板生成及破壞加速所致。對成人ITP的治療一般首選糖皮質激素，二線治療多采用脾切除、免疫抑制劑（環磷酰胺、環孢菌素等）和靜脈免疫球蛋白等，但成人ITP的高復發率仍然是一個巨大挑戰。據臨床資料統計，約11%～35%的患者對經典治療無明顯反應[9]，這類患者血小板長期處于較低水平，易并發出血，如發生嚴重的內臟或顱內出血則可危及生命。因此，及時選用有效藥物進行治療，是搶救ITP伴發致命性出血的關鍵所在。近年發現，多數慢性難治性ITP患者還同時存在巨核細胞增多伴成熟障礙[10，11]。與再生障礙性貧血、化療等引起的血小板減少癥不同，ITP患者存在內源性TPO水平的相對不足，這可能是造成血小板生成障礙的原因之一[12，13]。血小板生成素（Thromobopoietin，TPO）是調節血小板生成的主要細胞因子，其特異性受體人促血小板生成素受體（cMpl）僅在巨核細胞和紅系前體細胞上表達[14，15]。實驗表明，TPO能夠促進慢性ITP患者骨髓巨核細胞的集落生成，使外周血小板計數明顯增加[16]。上述研究提示，TPO有可能成為治療ITP的一種選擇。rhTPO是利用基因重組技術合成的一種造血生長因子，能刺激造血干細胞系向巨核細胞分化，并刺激巨核細胞發育和成熟，產生和釋放有功能的血小板，在目前已知的細胞因子中對巨核細胞生長及血小板生成的調節作用最為強烈[17]。

藥理、生理學研究的結果只能作為低質量的證據。按照目前臨床治療學發展的趨勢，選擇治療措施應遵循高質量的臨床研究證據，即這些治療措施應在臨床研究中被證實能夠改善患者的臨床指標，特別是改善結局指標。而在臨床證據中，系統評價被列為一級證據，具有最高的可信度。本系統評價發現，rhTPO可升高成人難治性ITP患者的血小板計數，且不良反應輕微；rhTPO聯合達那唑治療效果明顯優于單用達那唑，且對于單用達那唑治療失敗的患者，接受rhTPO治療后血小板計數亦明顯升高。這些評價結果也與其病理生理學基礎一致。

然而，rhTPO用于難治性ITP治療的臨床研究存在較多問題，研究質量較低，無法為rhTPO的有效性和安全性提供足夠證據。研究中的主要問題包括：（1）臨床研究多為自身對照研究，缺乏對照組，難以客觀評價其療效；（2）納入研究中無一篇采用分配隱匿，易發生選擇性偏倚和測量性偏倚；（3）納入研究中無一篇采用盲法，易發生測量性偏倚；（4）研究中未檢索到陰性結果的研究，在樣本量普遍較小的情況下，存在陰性結果研究未被發表的可能性，因此不能排除發表偏倚對于后果的影響。

系統評價一般包括定性分析和定量分析。定性分析主要是對研究質量進行評價，在此基礎上可對高質量的、具有同質性的臨床研究進行Meta分析。本系統評價通過定性分析發現相關臨床研究質量差，故未進行Meta分析。

綜上所述，盡管rhTPO治療成人難治性ITP存在一定的病理生理學基礎，本系統評價也證實對于難治性ITP患者，rhTPO是一個值得期待的升血小板藥，但其療效和安全性尚需高質量臨床研究證據的支持。

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