我院住院藥房退藥事件致人力資源成本損失探討

杜書章，岳曉紅，張曉堅(jiān)，馬曉華，陳曉莉，張 瑞，高 麗（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，鄭州市 450052）

藥品是一種特殊商品，是用于治療、預(yù)防和診斷疾病的物質(zhì)。為保證藥品質(zhì)量和保障人體用藥安全，《藥品管理法》對(duì)藥品的研制、生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、使用和監(jiān)督管理均作了明確規(guī)定。我國(guó)衛(wèi)生部、中醫(yī)藥管理局于2002年頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》明確指出[1]：“為保證患者用藥安全，所有藥品一經(jīng)發(fā)出，不得退換”。由此給拒絕退藥提供了法規(guī)依據(jù)，但目前我院退藥頻率依然居高不下，這不但給藥品安全管理帶來(lái)潛在隱患，而且增加了醫(yī)藥人員的工作量。經(jīng)過(guò)分析，造成退藥的原因多樣（有些是醫(yī)藥人員造成的），而由此導(dǎo)致人力資源的損失不容忽視。因此，筆者通過(guò)對(duì)我院退藥事件的微觀研究，揭示由此造成的人力資源成本損失，為遏制退藥的隨意性、進(jìn)一步完善醫(yī)院藥事管理制度、建立規(guī)范的退藥制度提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料

提取鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2010-01-01－2010-08-31醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）中的信息，統(tǒng)計(jì)全院住院部取藥的處方數(shù)，退藥的處方數(shù)（1名患者1次退藥即為1張退藥處方）。同時(shí)收集醫(yī)院住院藥房的退藥申請(qǐng)單178份，對(duì)其退藥原因進(jìn)行分類、統(tǒng)計(jì)。

1.2 方法

1.2.1 我院人力資源成本損失的計(jì)算。①護(hù)士取回的藥品中有一部分退回藥房。因此在發(fā)藥程序中，護(hù)士（錄醫(yī)囑、取藥）和藥師（發(fā)藥）為此消耗的時(shí)間應(yīng)計(jì)入退藥事件消耗的時(shí)間（退藥流程：護(hù)士錄入退藥單→護(hù)士依照退藥單準(zhǔn)備藥→護(hù)士和藥師交接藥品→藥師在HIS系統(tǒng)中確認(rèn)）。藥師檢查被退回藥品的批準(zhǔn)文號(hào)、批號(hào)、有效期、包裝完整性、患者信息需消耗時(shí)間。隨機(jī)抽取1 d，用秒表計(jì)時(shí)，統(tǒng)計(jì)藥師每次退藥消耗的時(shí)間，取平均值作為藥師核對(duì)1張退藥單消耗的時(shí)間（D）：藥師單日退藥消耗的總時(shí)間/單日退藥單的總張數(shù)＝藥師核對(duì)1張退藥單消耗的時(shí)間。護(hù)士到藥房辦理退藥時(shí)，護(hù)士與藥師需當(dāng)面核對(duì)藥品和患者信息，故護(hù)士核對(duì)1張退藥單的時(shí)間（E）與藥師核對(duì)1張退藥單消耗的時(shí)間相同（E＝D）。②我院共有5棟住院病房樓，連續(xù)3 d實(shí)地徒步勘測(cè)每棟樓的最高層、中間層、最底層往返藥房的時(shí)間，分上午10點(diǎn)和下午16點(diǎn)各測(cè)量1次。共取30個(gè)數(shù)據(jù)，取平均值作為護(hù)士1次往返藥房退藥消耗的時(shí)間（G）。隨機(jī)抽取1個(gè)病區(qū)，將該病區(qū)單日的所有退藥單列出，按發(fā)藥程序讓護(hù)士重新錄入HIS系統(tǒng)，藥師發(fā)藥，護(hù)士取藥，然后按退藥流程退藥，用秒表計(jì)記錄每張退藥單在以下各個(gè)環(huán)節(jié)消耗的時(shí)間，分別得到每個(gè)項(xiàng)目的總時(shí)間。需要記錄時(shí)間的項(xiàng)目分別包括：護(hù)士錄入退藥單的時(shí)間（A）、護(hù)士錄入發(fā)藥醫(yī)囑的時(shí)間（B）、護(hù)士取被退藥品的時(shí)間（F）、藥師發(fā)被退藥品消耗時(shí)間（C）。計(jì)算平均每張退藥單消耗的A、B、C、F。③根據(jù)我院職工的薪酬情況和工作時(shí)間，計(jì)算單位時(shí)間的薪酬。職工平均月工作時(shí)間為：156 h（9360 min）。依照鄭州市統(tǒng)計(jì)局發(fā)布信息，2010年鄭州市城鎮(zhèn)居民人均可支配收入19109元，人均月薪酬為1592.42元，則1 min薪酬為1592.42/9360＝0.17（元）。綜上，辦理1張退藥單消耗護(hù)士的時(shí)間的構(gòu)成：A+B+E+F+G；辦理1張退藥單消耗藥師的時(shí)間的構(gòu)成：C+D。醫(yī)院人力資源成本損失時(shí)間包括因退藥造成醫(yī)師、護(hù)士和藥師損失的時(shí)間的總和。在退藥過(guò)程中主要操作者為護(hù)士和藥師，涉及醫(yī)師很少，因此本文僅對(duì)護(hù)士與藥師的人力成本損失情況進(jìn)行研究，醫(yī)師成本損失情況未納入。損失成本＝損失時(shí)間×0.17。

1.2.2 退藥原因分類。隨機(jī)抽取住院部178份退藥申請(qǐng)單，分類列表登記醫(yī)師原因（醫(yī)患缺少溝通、計(jì)算機(jī)操作錯(cuò)誤、“醫(yī)保”費(fèi)用問(wèn)題、改醫(yī)囑、患者出院）、患者原因（醫(yī)藥知識(shí)不足而拒絕用藥、轉(zhuǎn)科或死亡、特殊人群依從性差）、藥房供應(yīng)短缺、藥品不良反應(yīng)、術(shù)中用藥。計(jì)算各種原因所占的構(gòu)成比。

1.2.3 數(shù)據(jù)處理。數(shù)據(jù)處理應(yīng)用EpiData軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)錄入并校正。

2 結(jié)果

2.1 患者取藥和退藥情況

本次調(diào)查中，取藥處方共1869590張，退藥處方共47311張（指退藥單數(shù)），退藥/發(fā)藥比例為2.53%。

2.2 護(hù)士單次往返藥房退藥消耗時(shí)間

通過(guò)對(duì)5棟住院病房樓的勘測(cè)，護(hù)士往返藥房退藥消耗的時(shí)間測(cè)量結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 護(hù)士單次往返藥房退藥消耗時(shí)間統(tǒng)計(jì)結(jié)果Tab 1 Time spent on one drug repercussion by nurses

由表1可見(jiàn)，（12.44+11.14+12.52+10.86+12.26+11.28）/6＝11.8（min），即護(hù)士單次往返藥房退藥消耗的平均時(shí)間為11.8 min。

2.3 藥師核對(duì)1張?zhí)幏酵怂幭臅r(shí)間

單日藥師核對(duì)退藥單共187張，累積時(shí)間280.5 min，則藥師核對(duì)1張退藥單消耗的時(shí)間為1.5 min。

2.4 護(hù)士、藥師在退藥事件中平均消耗時(shí)間

護(hù)士、藥師在退藥事件中平均消耗時(shí)間統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 護(hù)士、藥師在退藥事件中平均消耗時(shí)間統(tǒng)計(jì)結(jié)果Tab 2 Average time spent on drug repercussion by nurses and pharmacists

表2中，“＊”指B+F，“＊＊”指C，“#”指E，“##”指D。可知，護(hù)士、藥師在退藥事件中消耗時(shí)間分別為15.3、2.30 min。

2.5 退藥事件致護(hù)士、藥師人力資源成本損失情況

我院職工薪酬按每分鐘0.17元計(jì)算退藥的人力資源成本損失，本次調(diào)查時(shí)間段中退藥事件致護(hù)士、藥師人力資源成本損失情況統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 退藥事件致護(hù)士、藥師人力資源成本損失情況統(tǒng)計(jì)結(jié)果Tab 3 Loss of human resources cost caused by drug repercussion

由表3可見(jiàn)，我院共發(fā)生退藥事件致人力資源成本損失141554.51元。

2.6 退藥原因分類統(tǒng)計(jì)

通過(guò)對(duì)178張退藥單進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，其退藥原因分類結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 178份退藥單中退藥原因分類統(tǒng)計(jì)結(jié)果Tab 4 Reasons of 178 application forms for drug repercussion

3 分析與討論

3.1 人力資源成本分析

醫(yī)院的人力資源成本包括直接成本和間接成本。直接成本主要有招聘成本、雇傭成本和離職成本等。間接成本主要有機(jī)會(huì)成本、人員短缺成本和其他負(fù)面成本等。間接成本雖然難以用貨幣來(lái)準(zhǔn)確衡量，但他的意義和價(jià)值可能會(huì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于直接成本，所以重視間接成本也是非常必要的[2]。本文僅作直接成本的研究。

人力資源成本是指通過(guò)計(jì)算的方法來(lái)反映人力資源管理和員工的行為所引起的經(jīng)濟(jì)價(jià)值。醫(yī)療服務(wù)的成本和價(jià)格、醫(yī)院的成本管理和控制已成為宏觀管理者和微觀管理者所共同關(guān)注的問(wèn)題。我國(guó)改革現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系，完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)中補(bǔ)償機(jī)構(gòu)的核心是降低藥品收入占業(yè)務(wù)收入的比重，建立起以成本為基礎(chǔ)的價(jià)格體系，人力資源成本是決定醫(yī)療價(jià)格服務(wù)體系的重要依據(jù)。作為醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本重要組成部分的人力資源成本，直接關(guān)系到醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。通過(guò)優(yōu)化管理流程來(lái)提高效率，降低醫(yī)院運(yùn)作成本。隨著患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量期望的不斷提高，醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)不斷加劇，強(qiáng)化人力資源成本管理的意識(shí)刻不容緩，這絕非是簡(jiǎn)單的“少花錢、多辦事”的問(wèn)題，而是在人力資源管理的各個(gè)環(huán)節(jié)上都要利用高水平的管理，來(lái)獲得最佳效益。

3.2 我院退藥事件致人力資源成本損失分析

由于三級(jí)醫(yī)院由于危重、疑難患者比例大，且對(duì)護(hù)理工作要求高，若病情觀察不到位勢(shì)必將造成極大的醫(yī)療安全隱患[3]。就我院而言，住院患者人數(shù)接近6000人，臨床工作即顯得異常繁忙，特別是護(hù)士。因護(hù)士工作的對(duì)象是患者，主要工作場(chǎng)所是病房，職責(zé)是面對(duì)每位患者進(jìn)行護(hù)理，其應(yīng)將更多的人力資源安排在圍繞患者身邊的工作中，使護(hù)士能將更多的精力用于患者的直接服務(wù)，最大程度地發(fā)揮護(hù)理的人力資源。同時(shí)退藥事件也增加了藥師的工作量，勢(shì)必減少藥學(xué)服務(wù)的時(shí)間。

本次調(diào)查結(jié)果顯示，已完成取藥的處方中，2.53%的處方被退回，因此，加強(qiáng)退藥管理刻不容緩。

從表1中顯示，整個(gè)退藥事件中護(hù)士往返藥房消耗時(shí)間最多。我院上午人流量較大，等待電梯時(shí)間長(zhǎng)，下午等待電梯時(shí)間較短，故取平均時(shí)間作為護(hù)士往返藥房的時(shí)間。另，為解決乘電梯難的問(wèn)題，我院已準(zhǔn)備增加電梯數(shù)量。

表3統(tǒng)計(jì)的是我院8個(gè)月的退藥事件造成的人力資源成本損失情況，由此計(jì)算我院1年退藥造成的損失時(shí)間為1249010.40 min，成本為212331.77元。按照我院工作日平均工作時(shí)間7.80 h計(jì)算，1249010.40/60/7.80＝2668.83（工作日），即我院1年浪費(fèi)2668.83個(gè)工作日。如果沒(méi)有新措施出臺(tái)，所損失時(shí)間預(yù)計(jì)還將攀升。

3.3 我院退藥原因分析

目前退藥現(xiàn)象在各級(jí)醫(yī)院均存在，導(dǎo)致退藥現(xiàn)象的發(fā)生涉及到診斷治療、藥品供應(yīng)、患者等各個(gè)層面。對(duì)于退回的藥品，藥師只能對(duì)其外觀、批號(hào)、有效期進(jìn)行檢查，內(nèi)在質(zhì)量卻無(wú)法檢查，出現(xiàn)問(wèn)題也很難分清責(zé)任[4]。但是禁止退藥勢(shì)必會(huì)影響患者權(quán)益，造成醫(yī)患糾紛，故不易執(zhí)行。退藥事件不僅增加了病區(qū)護(hù)士的工作量，也增加了藥房藥品質(zhì)量的不可控性，加劇醫(yī)患矛盾，影響醫(yī)院正常的工作秩序，而目前各醫(yī)院對(duì)此的管理未見(jiàn)統(tǒng)一、規(guī)范、有效的措施。

本文調(diào)查顯示，患者出院導(dǎo)致退藥占總退藥構(gòu)成比的33.15%，醫(yī)師計(jì)算機(jī)操作錯(cuò)誤占21.35%，值得關(guān)注。但有些退藥事件的發(fā)生是無(wú)法避免的，包括術(shù)中用藥、藥品不良反應(yīng)、轉(zhuǎn)科或死亡。對(duì)能夠退還的藥品一定嚴(yán)格檢查，保證其安全，可為醫(yī)院挽回極大損失。對(duì)于不能退還的藥品（如保管有特殊要求、不能保證質(zhì)量的）應(yīng)耐心細(xì)致做好解釋工作[5]，減少負(fù)面影響。因此，需要做好以下幾方面：（1）提高醫(yī)師的診治水平和責(zé)任意識(shí)，積極與患者溝通，務(wù)必了解其疾病史、用藥史等，明確診斷所患疾病，并告知藥物可能產(chǎn)生的副作用及如何處理，同時(shí)根據(jù)觀察藥物療效以及患者個(gè)體用藥差異情況調(diào)整用藥，盡量避免大處方、重復(fù)用藥。（2）大力開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)，構(gòu)筑醫(yī)、護(hù)、藥全方位診療機(jī)制。（3）完善退藥制度和HIS，制定明確的退藥管理辦法，明確醫(yī)師、藥房在退藥中的責(zé)任及處罰措施，同時(shí)規(guī)定哪些藥品可退、退藥時(shí)效、特殊情況的處理等。（4）加強(qiáng)醫(yī)師電子處方使用的培訓(xùn)，藥房及時(shí)為醫(yī)師提供相關(guān)的藥學(xué)情報(bào)，定期編制《藥訊》，對(duì)退藥情況進(jìn)行匯總。（5）通過(guò)與病區(qū)協(xié)商，病區(qū)需退藥時(shí)可先用電話通知藥房，藥師依據(jù)計(jì)算機(jī)上的退藥單先從病區(qū)的發(fā)藥單中減去，減少護(hù)士往返的次數(shù)。（6）無(wú)特殊情況，盡量集中辦理退藥，減少護(hù)士往返藥房的次數(shù)。（7）加強(qiáng)質(zhì)量控制，定期開(kāi)展處方調(diào)查分析，將藥品的合理使用及管理列為醫(yī)療質(zhì)控的監(jiān)控指標(biāo)之一，督促醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部頒布的法規(guī)、政策。（8）在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的支持下，由藥學(xué)部牽頭，特別針對(duì)醫(yī)護(hù)人員易產(chǎn)生差錯(cuò)的方面進(jìn)行宣教，效果明顯。

4 結(jié)論

本文從微觀分析退藥事件導(dǎo)致醫(yī)院資源的成本損失情況，探索規(guī)范退藥管理的可操控方法，提高醫(yī)務(wù)人員有效工作。目前，國(guó)內(nèi)、外對(duì)間接成本、隱性成本的轉(zhuǎn)化和計(jì)算還缺乏統(tǒng)一的方法，為避免造成數(shù)據(jù)偏差，故本研究?jī)H對(duì)直接成本損失進(jìn)行計(jì)算，而間接成本、隱形成本（醫(yī)師、護(hù)士、藥師因事件遭受的痛苦、悲傷、抑郁等難以用貨幣確切表達(dá)的成本稱為隱性成本）的損失更是巨大，有待繼續(xù)研究。

[1]衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局.醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定[S].2002.

[2]張 莉.淺論醫(yī)院人力資源成本控制分析[J].中國(guó)集體經(jīng)濟(jì)，2009，21：140.

[3]喬曉斐，房 彤.安徽臨床護(hù)理人力資源配置現(xiàn)狀的調(diào)查研究[J].中華護(hù)理雜志，2007，42（7）：595.

[4]杜書章，岳曉紅.我院住院病人藥品退回情況分析[J].醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)咨訊，2006，3（20）：100.

[5]吳海燕，楊玉敏.我院門診藥房退藥原因分析及對(duì)策探討[J].中國(guó)藥房，2010，21（21）：2012.