無痛結腸鏡對下消化道出血病因的診斷分析

陳 杰

(廣西玉林市第二人民醫院感染性疾病科，玉林市 537000)

下消化道出血在診斷和處理上比上消化道出血更為困難，電子結腸鏡的使用，使確診率有了很大的提高。現將我院2005年1月至2010年12月經結腸鏡檢查確診的425例下消化道出血患者的臨床資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者為我院2005年1月至2010年12月經結腸鏡檢查確診的425例下消化道出血患者，均進行了單人無痛奧林巴斯電子結腸鏡檢查。全部病例系門診或住院患者，鏡檢前10 d至12個月內有不同程度的間斷出現的便血史，并根據臨床表現或胃鏡、上消化道鋇餐等檢查排除上消化道出血，經電子結腸鏡檢查確診為下消化道出血。本組患者425例中，男性281例(66.12%)，女性144例(33.88%)，男∶女=2∶1，年齡3～94歲。老年組83例(60歲以上)占19.53%，病程10 d～1年，平均病程為72d;便血性狀:鮮血便29例(34.94%)，膿血便36例(43.37%)，黑便10例(12.05%)，果醬樣便8例(9.64%)，伴腹痛7例，腹瀉5例，便秘35例，腹瀉便秘交替5例，大便變細10例，腹部腫塊9例，體重明顯下降6例。中青年組323例，年齡16～59歲，病程5 d～1年，平均病程為18.6d;便血性狀:鮮血便183例(56.66%)，膿血便89例(27.55%)，黑便36例(11.15%)，果醬樣便15例(4.64%)。伴腹痛48例，腹瀉30例，便秘5例，腹瀉便秘交替20例，大便變細15例，腹部腫塊30例，體重明顯下降25例。少年兒童組19例，年齡3～16歲，鮮血便12例(63.16%)，膿血便3例(15.79%)，腹瀉伴腹痛等4例(21.05%)。所有病例均能耐受無痛結腸鏡檢查。

1.2 診斷標準 ①顯性出血:鮮血、果醬色、膿血便;②黑便(或)糞便潛血陽性，經胃鏡、上消化道鋇餐等檢查，排除上消化道出血;③全身性疾病和(或)服藥后所致胃腸黏膜病變引起出血者除外。

1.3 方法 結腸鏡檢查前3 d開始進食少渣半流質，前1 d進食流質，當天9:00口服含硫酸鎂100 g溶液及大量溫開水(約3～4 L)清潔腸道，也可以服用甘露醇導瀉，具體方法是:做腸鏡檢查前2 h先口服20%甘露醇250mL，然后再喝約500～1 000mL溫開水即可達到清潔作用。全部病例均用奧林巴斯公司生產的Olympus CV-70電子結腸鏡進行單人無痛檢查，插鏡至回腸末段5～15cm或病灶堵塞腸腔處。采用已成為國際上結腸鏡插入的主流趨勢［1］的由日本工藤進英倡導的“軸保持短縮法”結腸鏡單人操作技術。

1.4 統計學處理 所有數據采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

本組下消化道出血病例病因依次為:非特異性結直腸炎癥117例，占27.53%;肛周疾病(包括肛裂、內痔、外痔及肛管炎等)81例，19.06%;大腸癌77例，占18.12%;結直腸息肉(包括幼年型息肉)68例，占16.00%;其他(包括缺血性結腸炎、放射性腸炎、憩室炎、血管發育不良、孤立性潰瘍、腸結核等)9例，占2.12%。本組男女及不同年齡組間下消化道出血的病因構成不同，男性結直腸癌、結腸息肉、肛周疾病的比率高于女性，差異有統計學意義(P＜0.01);結直腸癌在老年組的患病率高于其他年齡組(P＜0.01)，中青年組的高于兒童組(P＜0.01);結腸息肉在老年組的患病率高于其他年齡組(P＜0.01)，中青年組顯高于兒童組(P＜0.01);中青年組肛周疾病患病率高于老年組，但兩者的差異無統計學意義(P＞0.05);中青年組炎癥性腸病的患病率高于其他年齡組(P＜0.01)。不同年齡組及性別出血病因詳見表1、表2。

表1 各年齡組出血病因檢查結果比較

表2 性別出血病因檢查結果比較

3 討 論

下消化道出血發病率為(20～27)/10萬，且隨著年齡增長而增長［2］，其病因亦有所差異。老年組病因首位為大腸癌，中青年組則為結直腸炎癥改變，提示對大腸出血的病人來說，癌的檢出率可能隨年齡的增大而增多。但資料顯示大腸癌有年輕化趨勢，息肉惡變的幾率亦增加，兒童組則以幼年型息肉多見。

下消化道出血是指包括小腸(空腸、回腸)和大腸(盲腸、結腸、直腸)肛管等引起的出血。大腸出血多見且診斷容易，小腸由于其解剖深在、活動度大、腸襻迂曲重疊，蠕動較頻繁，常規檢查方法不易顯示病灶，使其出血病因和定位診斷困難，易漏診、誤診［3］。根據臨床表現可分為急性大出血、顯性出血和隱性出血。年輕人以良性疾病多見，而老年人以惡性疾病常見。大腸癌占老年組首位，老年組明顯高于中青年組(P＜0.01)，是老年人下消化道出血常見的病因。本研究結果顯示:①老年人結腸癌多見于左半結腸和直腸且較易出血，一旦因便血就診，檢出之大腸癌多屬進展期，因此在無癥狀老年人中開展普查篩檢。老年人下消化道出血病因中大腸癌約占46.99%，對可疑患者進行結腸鏡檢查，常規的指肛檢查也不容忽視，可大大提高大腸癌的早期診斷，并可盡早對出血的部位、病因做出準確判斷，及時采取有效的止血措施，為手術方式提供準確依據［4］。②結腸息肉:本文中結腸鏡檢查及病理結果提示，結腸息肉中除增生性息肉外，其他80%為腺瘤。腺瘤樣息肉是下消化道出血的重要原因。結腸息肉易于癌變，特別是腺癌，切除腺瘤能預防及減少大腸癌的發生，一旦確診，應盡早切除［5］。同時畢新生等［6］亦報道，隨著息肉的增大，癌變率有升高的趨勢，對于直徑大于1.0cm的息肉必須處理，徹底摘除，并及時送病檢，以便對息肉癌變做出及時診斷和治療。少年兒童組中下消化道出血病因多見于幼年型息肉，多為單發，少數多發，以直腸常見，癌變少見。③結腸直腸炎癥改變:亦為下消化道出血的常見病因，結腸直腸炎癥改變以結直腸黏膜充血、水腫、血管網模糊、出血及糜爛為特征，且部位越低病變越重，出血時要結合臨床。④炎癥性腸病:主要包括潰瘍性結腸炎及克羅恩病，通過臨床表現及結腸鏡結合病理等檢查可鑒別，近年來報道明顯增多，值得重視。其他如結核性腸炎及放射性腸炎等因病例少，故無進一步研究。本組中潰瘍性結腸炎42例，克羅恩病31例。潰瘍性結腸炎病因不明，是導致下消化道出血常見病因之一，病變多位于直腸、乙狀結腸，少數可累及全結腸。結腸鏡下潰瘍表淺，黏膜彌漫性充血、水腫，呈顆粒狀，脆性增加。克羅恩病是病因未明的胃腸道慢性炎性肉芽腫性疾病，多位于回腸末段和鄰近結腸。本病在歐美多見，且有增多趨勢，國內近年各地屢有報道［7］。⑤肛周疾病:主要是肛管炎、內外痔及肛裂所致的出血，老年組15例也是引起老年人下消化道出血的常見病因。患者多有肛門異物感或疼痛，經肛門指檢及肛鏡均可得以確診。主張行結腸鏡檢查，以免延誤其他共存病的診斷和治療。⑥其他:如缺血性結腸炎、放射性腸炎、憩室炎、血管發育不良、孤立性潰瘍、腸結核等亦是下消化道出血的病因之一。隨著診療技術的發展，人們對一些少見病因有了進一步的了解，如直腸孤立性潰瘍綜合征、小腸和結腸Dieulafoy病、遺傳性毛細血管擴張癥、結腸靜脈曲張、小腸潰瘍、門脈高壓性腸病、結腸氣囊腫癥等［8］。

值得重視的是，腸系膜血管疾病隨人口老齡化、動脈硬化等疾病增多，近年屢有報道，有一定的病死率［7］。該病好發于50歲以上的中老年人，本組資料患者的平均年齡＞60歲。由于脾曲至乙狀結腸是腸系膜上、下動脈及腸系膜下動脈與髂動脈血管交界處，血管發育不良、狹窄，易出血，且與小腸動脈吻合支少。左半結腸由腸系膜下動脈供血，其與腹主動脈呈銳角，亦影響血液灌注，因而病變多在左半結腸。結腸鏡檢查是診斷的主要手段，便血期的急診內鏡檢查為該病早期診斷的關鍵。

本組資料中有9例患者結腸鏡檢查結果為陰性，考慮與下列因素有關:①出血部位可能為小腸，結腸鏡不能發現病灶;②腸道血管病變結腸鏡檢查難以發現;③未能及時做急診結腸鏡檢查，出血病灶的出血已停止。④較小病灶隱埋于皺襞內，腸道清潔不徹底，難以充分暴露而漏診，應徹底清潔腸管及反復細心觀察。總之對于臨床擬診為腸道血管病變者，結腸鏡檢查無異常時，可應用血管造影和放射性核素掃描以協助診斷［9］。近年膠囊內鏡及雙氣囊小腸鏡在臨床的應用，彌補了結腸鏡的不足，大大提高了小腸出血下消化道出血的確診率。雙氣囊小腸鏡對小腸出血的確診率要高于膠囊內鏡，因此膠囊內鏡可作為常規檢查陰性而經濟條件允許患者的首選篩查檢查，可指導選擇雙氣囊小腸鏡檢查的方向性(即經口經肛檢查)，提高其一次診斷成功率［10］。

425例患者在檢查過程中，沒有發生心腦血管疾病和腸穿孔等并發癥。在老年人口日益增長的今天，研究老年人下消化道出血的病因分布，對老年人開展普查篩檢，對可疑患者進行結腸鏡檢查，發現息肉予以摘除，不僅可以止血，而且可消除癌變的潛在危險，對老年人腸癌的早期診斷、改善預后具有重要意義。

［1］張志宏.胃腸內鏡檢查.見:蕭樹東主編.江紹基胃腸病學［M］.上海:上海科學技術出版社，2001:225.

［2］黃志強.現代腹部外科學［M］.長沙:湖南科學技術出版社，1998:684－689.

［3］李兆申.消化道出血的內鏡治療［J］.中國實用內科雜志，2008，28(3):166.

［4］徐 萍，黃重發，李新建，等.下消化道出血急診結腸鏡檢查250例臨床分析［J］.中國內鏡雜志，2003，9(7):47－48.

［5］夏揚湖，韋天靈.內鏡下氬離子凝固術治療大腸息肉的臨床研究［J］.微創醫學，2009，4(5):496－497.

［6］畢新生，黃尊旺，吳希平.230例大腸息肉臨床病例分析［J］.廣西醫學，2002，24(3):396－397.

［7］吳在德，吳肇漢.外科學［M］.第7版.北京:人民衛生出版社，2008:450－461.

［8］王 磊，劉 懿.下消化道出血的少見病因［J］.國際消化病雜志，2007，27(1):63－65.

［9］陳 潔，于曉峰，項 平，等.1431例下消化道出血的病因分析［J］.上海醫學，2005，28(7):589－590.

［10］智發朝，白 楊，徐智民，等.雙氣囊小腸鏡與膠囊內鏡檢查對小腸疾病診斷價值的對比研究［J］.中國消化內鏡，2007，1(5):24－27.