循證護(hù)理應(yīng)用于重癥胸外傷患者的效果分析

劉玉梅

(東莞東華醫(yī)院外五科 廣東 東莞 523110)

胸外傷是急診科常見急癥之一,對于重癥患者來說,由于病情兇險,在經(jīng)過最初的急診處理后,后期康復(fù)過程中,除了持續(xù)治療后,合適的護(hù)理措施,對于維持病情穩(wěn)定,預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥,保證治療效果,促進(jìn)患者順利康復(fù)具有重要意義[1]。我們采用循證護(hù)理模式,取得了較好效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇從2007年4月至2011年1月本院收治的重癥胸外傷患者134例作為研究對象。男87例,女47例。年齡24～78歲,平均36.4歲。受傷原因:車禍傷76例,擠壓傷6例,墜落傷21例,刀傷31例。受傷部位:肋骨骨折81例(其中雙側(cè)肋骨骨折31例),胸腹聯(lián)合傷52例。合并肝睥破裂54例,合并血?dú)庑?3例,合并顱腦損傷7例。均結(jié)合臨床表現(xiàn)和胸部X線攝片、B超、CT、胸腔穿刺等確診。入院時急性呼吸功能不全28例,急性循環(huán)功能障礙23例,昏迷32例,休克31例。急診行開胸手術(shù)58例,胸腔閉式引流術(shù)76例。急診期間無患者死亡,均順利度過急性期。觀察期中,所有患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組,每組均為67例。一般資料方面2組無顯著性差異,具有可比性。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)護(hù)理,主要包括:(1)指標(biāo)檢測:采用多參數(shù)監(jiān)護(hù)持續(xù)監(jiān)測血壓、脈搏、心率、呼吸頻率、血氧飽和度等生理指標(biāo)的變化,同時觀察患者的臨床表現(xiàn),如口唇、末梢有無紫紺,瞳孔、尿量等是否在正常范圍,是否有神情不安,面色蒼白等表現(xiàn)。(2)呼吸監(jiān)護(hù):患者一般取頭高斜坡臥位,休克患者取平臥位,常規(guī)給予4～6L/min的高流量吸氧,使血流動力學(xué)保持在穩(wěn)定范圍。若動脈血氧分壓＜60mmHg,血氧飽和度＜0.85時,為避免低氧血癥的發(fā)生,應(yīng)使用呼吸機(jī)。呼吸機(jī)模式一般為SIMV或IPPV,PEEP為6～12cm H2O,潮氣量為6～10mL/kg,應(yīng)用時間一般不超過2h,根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果和SPO2,選擇通氣方式和調(diào)節(jié)呼吸參數(shù),并同時給予氣道濕化、加溫、霧化等措施,協(xié)助患者翻身、咳痰、叩背,必要時給予纖支鏡吸痰,預(yù)防肺不張和ARDS的發(fā)生。(3)引流護(hù)理:密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)、流量及水柱波動情況,對滲出量大者要在胸瓶上做標(biāo)記,記錄單位時間內(nèi)引流量。避免引流管阻塞、脫落、折疊等。為了防止血塊阻塞,定時擠壓各管,保證引流充分,預(yù)防膿胸或凝固性血胸的發(fā)生。若引流管流出大量暗紅色血液,提示可能有肺動脈或體靜脈出血,若流出大量鮮紅色血液,提示胸內(nèi)可能有體動脈出血,要及時報告醫(yī)師。

表1 2組相關(guān)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)[例(%)]

實(shí)驗(yàn)組根據(jù)患者具體情況,對患者做身心綜合評估,實(shí)行循證護(hù)理方案,具體如下:

(1)循證支持。在充分評估患者具體病情和身心狀態(tài)的前提下,預(yù)測護(hù)理過程中可能出現(xiàn)的問題,并結(jié)合患者本人及家屬的護(hù)理需求,從整體性出發(fā),提出急需解決的普遍問題,并兼顧患者的個體需求,主要問題有:①生理因素:患者耐受力,體質(zhì),疾病史等,以及由于個體性差異等出現(xiàn)的作息制度和飲食習(xí)慣的差異等。治療過程中由于生理因素可能導(dǎo)致的并發(fā)癥,需要的對癥護(hù)理支持等。②病情因素:患者本身的病情嚴(yán)重程度,以及相關(guān)的合并病癥,治療過程中由于病情因素可能導(dǎo)致的并發(fā)癥以及相應(yīng)的預(yù)防,處理措施等。③心理因素:患者性格,生活經(jīng)歷,與家庭成員關(guān)系,以及治療過程中的心理變化情況,以及心理狀態(tài)對治療的影響,需要的健康指導(dǎo),心理支持等。根據(jù)上述主要問題,確定檢索關(guān)鍵詞。在中國科技期刊數(shù)據(jù)庫,生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫等文獻(xiàn)庫收集相關(guān)文獻(xiàn),結(jié)合本院患者實(shí)際情況,對相關(guān)病例護(hù)理證據(jù)的真實(shí)性、可靠性進(jìn)行科學(xué)的評價和篩選[2],制定目標(biāo)性的循證護(hù)理方案。

(2)循證護(hù)理。在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上,根據(jù)循證支持提出的問題,加強(qiáng)以下3個方面的護(hù)理:①指標(biāo)監(jiān)測[3]。部分患者常合并有其他疾病,或本身體質(zhì)較差,新陳代謝能力慢,相關(guān)生理指標(biāo)的變化不能及時或準(zhǔn)確反映病情。如患有泌尿系統(tǒng)疾病的患者,則尿量可能偏少,但事實(shí)上已經(jīng)有休克早期可能。患有心血管疾病的患者,心電波形ST-T改變不明顯,而事實(shí)上已經(jīng)有早期心肌缺血可能,患有呼吸系統(tǒng)疾病的患者,更容易發(fā)生ARDS。因此,除了嚴(yán)密監(jiān)測外,還要根據(jù)患者的具體情況,聯(lián)合多指標(biāo)綜合分析,及時發(fā)現(xiàn)病情異常。②危重護(hù)理。雖然所有患者普遍比較嚴(yán)重,但經(jīng)過搶救治療后,不同患者的具體情況還是有所差異的。一般來說,體質(zhì)虛弱,病情嚴(yán)重不穩(wěn)定,年齡偏大,損傷嚴(yán)重的患者更容易發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥,因此,對這些患者要給予重點(diǎn)監(jiān)護(hù),根據(jù)病情進(jìn)展和變化,及時作出分析和評估,并酌情微調(diào)護(hù)理方案。③心理支持。患者由于發(fā)病突然,遭受了巨大身心痛苦,加之考慮到病情對家庭,個人等帶來的不良影響,容易產(chǎn)生焦慮,悲觀等情緒,嚴(yán)重者甚至消極配合治療,給臨床恢復(fù)帶來影響。因此,要結(jié)合患者的年齡結(jié)構(gòu)、文化層次、性格特征等,開展目標(biāo)性的健康指導(dǎo)和心理疏導(dǎo),幫患者了解治療過程,預(yù)期目的,注意事項(xiàng)等,對患者的疑問給予及時,準(zhǔn)確,客觀的回答,幫患者解除疑惑[4]。同時主動加強(qiáng)與患者的交流與溝通,及時掌握患者最新的情緒波動和變化,用積極的話語鼓勵患者,穩(wěn)定患者情緒,減少心理應(yīng)激反應(yīng),提高患者信心,增加患者的心理舒適度。

1.3 數(shù)據(jù)處理

相關(guān)數(shù)據(jù)采用SPSS 11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,計(jì)數(shù)資料χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料t檢驗(yàn),以P＜0.05為統(tǒng)計(jì)學(xué)差異具有顯著性。

2 結(jié)果

經(jīng)過治療和護(hù)理,2組相關(guān)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)如表1所示。并發(fā)癥主要為感染,休克,肺不張,大出血,膿胸和ARDS等。死亡原因主要為感染,繼發(fā)性休克引起的多器官功能衰竭。實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥率,死亡率和護(hù)理滿意率(死亡患者不納入統(tǒng)計(jì))均顯著優(yōu)于對照組(χ2=5.647,P＜0.05;χ2=4.485,P＜0.05;χ2=4.060,P＜0.05)。

3 討論

循證護(hù)理(EBN)是受循證醫(yī)學(xué)的影響而產(chǎn)生的護(hù)理觀念,是以病人為中心的整體護(hù)理。其核心思想是審慎地、明確地、明智地應(yīng)用當(dāng)代最佳證據(jù),對個體病人醫(yī)療做出決策[5]。用批判性思維尋求最佳護(hù)理行為,實(shí)施全面護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)程序、以最低的成本提供最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。從我們的臨床體會來看,循證護(hù)理主要有3個特點(diǎn):(1)循證護(hù)理以經(jīng)驗(yàn)護(hù)理為基礎(chǔ),并對經(jīng)驗(yàn)護(hù)理的操作規(guī)范性和科學(xué)性進(jìn)行評估,對合理的經(jīng)驗(yàn)操作予以保留,對不合理的經(jīng)驗(yàn)操作予以修正,從而使護(hù)理的科學(xué)性,實(shí)用性和經(jīng)濟(jì)性不斷得到提升。(2)循證護(hù)理以患者具體情況為基礎(chǔ),并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)證據(jù)支持。由于患者的具體情況是各有差異的,因此,不能拘泥于證據(jù)支持,而是在證據(jù)支持下,結(jié)合具體情況,給予適當(dāng)修改,使之更符合患者實(shí)際情況。(3)循證護(hù)理更強(qiáng)調(diào)探索性。雖然循證護(hù)理是以證據(jù)支持為前提,但事實(shí)上在臨床應(yīng)用中,護(hù)理人員需要綜合考慮成本,效果,所以對護(hù)理人員的綜合分析能力,服務(wù)水平提出了更高要求。護(hù)理人員應(yīng)該更強(qiáng)調(diào)主動性,在探索中不斷發(fā)現(xiàn)問題,提出問題,解決問題,使護(hù)理質(zhì)量得到不斷提高。

我們從患者的實(shí)際情況出發(fā),提出治療期間最可能出現(xiàn)的普遍問題,并照顧到患者的個體差異性,通過數(shù)據(jù)庫尋找文獻(xiàn)支持,并在實(shí)踐過程中靈活調(diào)整。從等多方面加強(qiáng)對患者的護(hù)理干預(yù)和指導(dǎo),減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,提高患者的身心舒適度,使患者能享受到更科學(xué),更溫馨的服務(wù)。從臨床統(tǒng)計(jì)來看,實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥率,死亡率和護(hù)理滿意率均顯著優(yōu)于對照組(χ2=5.647,P＜0.05;χ2=4.485,P＜0.05;χ2=4.060,P＜0.05)。提示循證護(hù)理應(yīng)用于重癥胸外傷患者,能顯著減少并發(fā)癥的發(fā)生,提高護(hù)理質(zhì)量,值得臨床考慮。

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[5]胡雁,楊英華.關(guān)于“以實(shí)證為基礎(chǔ)的護(hù)理”理論與實(shí)踐[J].中華護(hù)理雜志.